发烧不高，人却昏昏欲睡、嘴唇干裂，怎么办？——张锡纯治温病少阴证医案
病人搜索词：发烧不高 / 昏昏欲睡 / 总想睡觉 / 嘴唇干裂 / 嗓子有点疼 / 大便四天没通 对应病名（医学用语）：温病 · 少阴证 · 伏气温病 · 阴虚（石膏地黄托邪外出方）
一开场：外感病还得接着讲
罗大伦博士一上来就笑着说，没办法，今天还得讲外感病。最近讲外感病，阅读量和收听量都不太高——大家多少有点听烦了。可他想了想，还是决定接着讲。
💬 罗大伦解说：有不少粉丝已经听了好几年了，都说没关系，您正常讲。可见这东西不是一时的事儿。万一将来有什么新的瘟疫、新的疫情来了，大家会发现，关于外感病的中医理论还是需要的。而且就平时这个感冒，您真能把感冒的道理搞清楚，就已经很不容易了。
今天要讲的，是张锡纯医案里的温病少阴证——一个年轻人的外感病，看着不重，其实凶险得很。
病人是谁？25 岁的表弟
这位患者不是外人，是张锡纯的表弟，叫刘爽元，25 岁，在家务农，种地的。
💬 罗大伦解说：年轻人的外感病，一定要重视！大家都以为年轻人身强力壮，应该没什么问题。其实不这样——有些年轻人，反而更容易肾精损耗得厉害。为什么？年轻人火气旺，房事、劳累、熬夜，把肾精耗得差不多了，表面上看着壮实，内里其实是空的。所以年轻人的外感病，反而要格外小心。
两人住得相距四十多里地，所以一开始，这位表弟并没有找张锡纯看病。
病是怎么来的？总往阴凉处跑，受了外感
这位表弟，从正月、二月间起，就总觉得心里发热。
💬 罗大伦解说：总觉得里边发热，这是什么情况？很可能就是阴虚——「阴虚则内热」，这是《黄帝内经》的话。身体里边阴虚了，就会觉得里边热。
果然，他懒于饮食，不想吃东西；而且特别怪，总喜欢跑到房子阴凉的地方去乘凉。为什么？因为体内有热。阴虚的人往往就这样：喜欢喝凉水，爱往凉的地方跑。
结果呢？因为他总往阴凉处跑，薄受外感，受了点外邪，春天的时候，就得了温病（罗大伦博士口语里常说「瘟病」，即温病）。
病到什么程度了？治了七八天，越治越重
刚得病的时候，家里人请的是附近的大夫。治了七八天，病势不但没好，反而越来越厉害。张锡纯赶到时，人已经成这个样子了：
- 精神昏愦——精神出了大问题，有点昏迷的意思；
- 闭目蜷卧——闭着眼睛，像昏睡一样蜷在床上，似睡非睡；
- 懒于言语——不想说话。
💬 罗大伦解说：这个「似睡非睡」，中医有个专门的术语，叫但欲寐——躺在那儿总想睡觉，怎么也睡不醒，其实是精神头严重不足的表现。这在《伤寒论》里是少阴病的典型标志。
再看细节：咽喉微疼，疼得不算厉害；口唇干裂，嘴唇都干裂了；舌头干得往回缩——舌体紧缩，舌头都舒展不开了，这是病情危重的表现。舌苔有点薄，黄苔马上要变黑，已经开始发黑了。他频频饮水，总想喝水，可喝了也不能润，嘴唇照样干裂。饮食懒进，一天就喝一点米粥。
自己说心中热，干热的感觉；周身酸软无力。摸摸肌肤，倒是不怎么热——体温 37 度 8，并不高。
💬 罗大伦解说：大家看，体温并不高，可症状却挺严重：舌苔快黑了，舌头干缩了，人半睡不醒的。这是典型的「症状比体温吓人」。看脉：六脉皆微弱而沉，要沉按才能取到，左部尤其纤细，好在跳数还正常。大便四天没通了，小便又短又少、颜色发深，尿的时候还有涩痛的感觉。
张锡纯把症状讲到这儿，考一考大家：这到底是什么病？
辨证高光：伏气触发外感，邪气窜进了少阴
张锡纯的判断是：此伏气触发外感而成温——身体里藏着伏气，又被外感一激，就成了温病。为什么病得这么深？因为肾脏虚损，肾气不足，邪气直接窜入了少阴。
💬 罗大伦解说：少阴是肾经。张仲景讲外感病分六个层次，到少阴这一层，就是最里边的抵抗层次了。这个层次有什么特点？人的最基本的根本元气不足了——肾中之气不足，想抵抗，但抵抗无力。所以病到少阴，人一定是什么状态？躺在那儿不想说话，总想睡觉，就是「但欲寐」。
这里要分清一寒一热两种少阴证：
- 伤寒少阴证（寒证）：肾阳不足的人感受外寒，太阳经奋起抗邪、同时外寒直中少阴，太阳少阴同时出问题，叫太少两感，用麻黄附子细辛汤；如果完全进入少阴、阳气耗尽了，就用四逆汤全力激发阳气——治法核心是温阳。
- 温病少阴证（热证）：就是今天这位患者。肾阴不足，热邪潜藏少阴，春天发作——治法核心是滋阴托邪外出。
内经两句话：冬伤于寒，冬不藏精
温病是从哪儿来的？罗大伦博士搬出了《黄帝内经》的两句经典。
第一句：「冬伤于寒，春必病温。」
💬 罗大伦解说：冬天被寒邪伤到，有的人当时没发病——因为身体抵抗没有激起很激烈的反应，或者身体弱等等原因，邪气就藏在了体内，这叫伏邪。伏邪潜藏于三焦脂膜之中，不马上发病，跟身体共存。但它有个毛病：能阻碍身体的正常运行。所以体内有伏邪的人，总觉得自己有点不对——比如有的人经常说「我总觉得我有点像感冒似的，可又没感冒，嗓子整天有点不利索，起来有口痰，可又说不清楚」，很多人有这种情形，就是伏邪在体内。
有人怀疑：伏邪真的存在吗？罗大伦博士说，真的存在——人真的会潜藏邪气。最简单的例子：乙肝病毒携带者，病毒在没在身体里？在。发没发病？没发。这就是伏邪。艾滋病病毒携带者，很长时间不发病，也是携带者。还有带状疱疹，这病毒很多人都感染过，潜藏在脊柱神经根的底部，平时不发病，等你正气下降、抵抗力不足的时候，它顺着肋间神经发作，一串火泡就出来了——但这不是您现在感染的，很可能是潜藏了一两年了。
💬 罗大伦解说：听到这儿，大家该佩服咱们老祖宗了——老祖宗把外邪入侵身体这件事，琢磨得很透。到春天，气温上升，气血流通加快，身体活动能力恢复，正气开始跟潜藏的邪气斗争，一斗争就激发能量，开始出现热症——这是古代说的一种温病。这种类型里，阴虚的人反应更激烈：春天本来就容易生虚热，虚热加上斗争产生的热，一下子进入高热状态。
第二句：「冬不藏精，春必病温。」
💬 罗大伦解说：冬天没好好闭藏，精气发泄得太厉害，稍微有点阴虚体质的人，马上就会伤阴。阴精受伤，体内就特别热，虚热内盛；一到春天虚热更厉害，阴精更不足——主静主润的液体类物质不够了。外边天热，体内有虚热，这时候外邪特别容易入侵。为什么？把经络比作河沟：一条条小河里有水，运送防御部队的船才能走。现在水都蒸发干了，外边热、里边热、又出汗，河道干了，船运送不了，防御部队到不了指定位置，外邪就顺利攻进来了。
而且——**这两种类型会不会重合？当然会。**学中医千万不要机械：有的人又阴虚、又精不足，冬天又受了寒、又有伏邪，最后发病，就得把两个合起来看。
柳宝诒的启示：邪气最爱藏在少阴
一般感受温病，不至于一下就攻到最里边的少阴肾经。为什么这位患者会病在少阴？一定是肾气虚馁。肾阳不足，身体进入寒的格局，最后成少阴寒证；肾阴不足呢？邪气就潜藏在少阴肾经。
💬 罗大伦解说：清代有个温病学家叫柳宝诒，他写的《柳选四家医案》特别重视伏邪。他认为外邪特别容易潜藏少阴肾经——因为那里最幽隐，是人体的最深位置。邪气就像小偷，一定藏在最安静、最里边的地方。到了春天阳气萌动，身体活跃起来，可阴虚的人受不了：没有滋润的物质，内热一上来，热势突增，外邪潜藏不住了，身体发现它了，开始斗争，热就起来了。但肾气仍然不足，斗争不激烈——所以体温不高，37 度几。这就是少阴热证，也就是温病。
所以这位患者为什么咽喉疼？因为少阴之脉上通咽喉，邪热顺着经络走到咽喉。为什么嘴唇裂、舌头干往回缩？肾中真阴不足，热太盛，肾精不能上潮滋润。为什么大便干燥、小便赤色？全是阴亏、精不足的表现。为什么精神昏愦、闭目蜷卧、懒于言语？肾阴和心阳不能相济，水火不能既济，心的功能受影响——归根到底，正气不足了。
处方拆解：生石膏打底，滋阴托邪外出
怎么治？张锡纯出的第一方：
生石膏（轧细）三两打头阵——这是张锡纯的招牌用法。
💬 罗大伦解说：生石膏是透热的。张锡纯用生石膏特别广泛，遇到温病基本上都拿它打底。他认为温病的实热「非生石膏莫解」——没有生石膏，你可能解不掉。而且张锡纯用生石膏，有「以简御繁」的作用，一味药顶很多事。
接着是野台参四钱（就是党参的一种），扶正气——张锡纯的经验：只要正气不足，用生石膏一定配党参，这是白虎加人参汤的路子，扶助正气对清除邪热有好处。生怀地黄一两，滋阴清热——这味药很关键。柳宝诒治温病少阴证主张滋阴托邪外出：伤寒少阴用温肾阳把邪气顶过去，温病少阴不能再用温热药，得用滋阴药，生地黄就是托邪外出的主力。生怀山药八钱，配生地黄，扶正气、补脾胃之气。玄参清热、辽沙参滋阴，都是配合生地黄托邪外出的。甘草三钱解毒、和中。
还有一味特别的——鲜茅根五钱。
💬 罗大伦解说：张锡纯主张这鲜茅根自己去地里采，茅草到处都是。买不到鲜的，就用药店干的白茅根一两半，放水里煮，滚开几下就行，盖上盖避火，等它沉底儿，用这个汤代水煎药，跟鲜茅根效果一样。鲜茅根禀少阳初生之气——春天发芽最早的就是它；其中空，凉而能散，用它做药引，能把深入潜藏在肾经里的热邪透发出来，从小便导出。所以小便涩痛的人，用点茅根特别有好处。
这个方子煎好，还要调上一个生鸡蛋黄服下。
治疗波折：热度升高了，反而是好事
服药之后怎么样？服完三次，周身热度增高，脉较前有力，有点洪滑了，脉大起来了。
温度升高了，是好事还是坏事？罗大伦博士说：这是好事！
💬 罗大伦解说：热透发出来了！温病如果是少阴证，特别主张一层一层透邪——有时候透到高热，慢慢下去；再喝药，又发下来。这是热从里边出来了，好事。可现在治病有个问题：患者太娇贵。知道是温病，一用药，体温上去了，患者马上就情绪不耐烦，甚至不愿意继续治了。所以现在中医难当，有的人不愿意担责任，就说「您别吃药了，找别的医生看去吧」。实际上，如果患者特别信任这位中医，中医跟他讲清楚：您继续吃，热透出来是好事。像这位，温度增高，说明身体开始抵抗了，邪气出来了，真是好事！
果然，其他症状呢？精神一振，诸病渐渐减轻——精神头起来了。只是觉得心中还有点余热，大便还没通下。
张锡纯说：用大剂凉润之药清治，再配一点补气的。二诊方：生石膏（轧细）一两，继续透热；野台参三钱扶正；生怀地黄一两滋阴清热、清少阴肾经的伏热；玄参、沙参配生地黄托邪外出；新加了大甘枸杞——扶肾气，滋补肝肾之精；甘草二钱；鲜茅根四钱。煎法讲究：先将前七味煎十余沸，再入茅根煎七八沸（这是鲜茅根的用法，干白茅根不这么用），取清汤两大盅，分两次温服，每服一次调一个生鸡蛋黄。
💬 罗大伦解说：为什么反复加鸡蛋黄？大家记住，张锡纯认为：患了温病以后，能够滋补津液、滋阴清热、把邪气往外托的，就这几种东西——生地黄、淮山药、玄参、沙参、麦冬，加鸡子黄（鸡蛋黄）。大约就这么几种药。所以鸡蛋黄不是随便加的，是张锡纯托邪法里的固定成员。
结果呢？连服两剂，大便通下，病随痊愈。
解说者按语：一寒一热，看清身体的格局
罗大伦博士说，这个病例张锡纯选得特别好——正好讲清楚：患了外感以后的少阴证。也就是当人的正气非常非常不足、肾气非常虚弱的时候，患了外感病，有伤寒、温病两种类型。
💬 罗大伦解说：分析发病因素：同样是肾气不足，先看您是肾阳不足还是肾阴不足——这是您自己的一对因素；再看外边天气的寒冷和温热——冬天的寒冷、春天夏天的温热，环境不同；还有季节变换时，身体气血运行、气机运行的状态。这些因素加在一起，就让身体进入不同的格局：伤寒少阴证，或者温病少阴证。大家看，中医思考人患外感的时候，考虑得多仔细！治疗上，有温阳散寒的方法，有滋阴清热的方法。不是细菌来了就用抗生素、病毒来了没有抗病毒药就没办法了——即使病毒来了，中医仍然把人分成各种类型、把环境分成各种类型，分析身体的格局，用各种方法调理。您说古人聪明不聪明？
附赠一个延伸故事：中医走向海外
罗大伦博士最后讲了段掏心窝的话——从这次疫情说起。
💬 罗大伦解说：这次疫情的上半场，是中国在作战：中西结合，西医负责隔离、用各种方法支持患者（比如补充体液），中医负责治疗，中西配合，很快把疫情控制住了。可国内还有不少中医黑，一直嚷嚷中医怎么不科学，每一位中医的微博底下都有大量中医黑在嚷嚷。但我们中医治疗效果不错呀！疫情的下半场，是国外抗疫——整个海外没有中医知识的支撑，特别可惜。结果我发现，中医黑突然就没有声音了，因为外边的情况真是不容乐观。作为中国人，其实我们是很骄傲的——老祖宗给我们留下了很多智慧，这些智慧在很大程度上帮助了我们。我们要好好继承。同时，我们人类每个人都是人，要对人类抱同情心，我希望未来中医走向海外，能够在海外帮助到更多的人。我相信这一定是大趋势——未来的中医学子，需要加油了。
根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。