生完孩子血流了二十八天怎么办？——张锡纯治产后下血医案
病人搜索词：产后出血 / 生完孩子血止不住 / 恶露不尽 / 心慌 / 喘不上气 / 淋漓不尽 对应病名（医学用语）：产后恶露不绝 · 崩漏 · 气血亏虚 · 大气下陷
一开场：天津一位产妇，血流了二十八天还没停
今天这个故事，是张锡纯医案里的妇科部分的开篇。天津河东，一位姓李的妇人，年近四旬——快四十岁了，生孩子，这在当年已经算高龄产妇。生完孩子，她摊上了一件吓人的事：产后下血，一直止不住。
💬 罗大伦解说：为什么从外感病讲完转到妇科？外感病的思路讲得差不多了，大同小异，大家应该已经知道怎么处理了。妇科病不一样——张锡纯特别强调：看妇科病一定要看到全面，单看一方面，有时候真治不好病。
病人是谁？平时身体就弱，生孩子又拼了命
这位李姓妇人为什么会得这个病？张锡纯把病因讲得很清楚，两个词：身形素弱，加上临盆时劳碌过剩。
她平时身体就挺弱的。生孩子的时候，又特别劳累——现在的女性生孩子，大多在医院住着，养得挺好，甚至营养过剩；可过去劳动人民生孩子，好多事都得自己张罗、自己干活，生产时劳碌过度，身体一亏，病就来了。
💬 罗大伦解说：大家注意，「身形素弱」这四个字，跟后面所有的病症都有关系。底子弱的人，一场生产就能把身体拖垮——这是这个病的地基。
先搞明白：什么是恶露？
要听懂这个病，得先知道一个概念——恶露。正常产后，子宫里那些不需要的、已经用过的组织残留物，是要排出来的，这就是恶露。
正常的恶露有个变化过程：前三天是血性恶露（确实是带血的，一般三天左右就没了），然后是浆性恶露（浆液性的液体），再往后是白色恶露。持续的时间因人而异，但正常情况是一定要排出的——留在体内，对身体会造成伤害。
💬 罗大伦解说：恶露不排出来不行，这是产妇身体自我清理的必经过程。
病到什么程度？下鲜血、心慌、腰疼、喘不上气
这位李姓妇人呢，产后未见恶露——其实也不是完全没见，下的是什么？鲜血。这就看着比较可怕了。屡次请医生来服药，血一直不止，到张锡纯来看的时候，已经 28 天了，将近一个月。
💬 罗大伦解说：正常血性恶露三天之内就该干净了。一个月还一直下鲜血，这肯定不是正常现象，是大病。
再看她当时的样子，全是虚象：精神疲惫（本来就身形素弱，生产又劳累，现在更加不行了）、身体羸弱、周身发热——这是虚热，体内阴血不足就会产生虚热；心中怔忡——心脏乱跳、发慌，有点挺不住，这是阴血不足、血不养心；血出得严重，还觉得腰疼，疼得很厉害；再有呼吸短气——喘气没劲儿。
💬 罗大伦解说：呼吸短气，这四个字大家要警觉——听过我讲张锡纯的人应该心里已经开始怀疑了：这是不是大气下陷了？
一摸脉，张锡纯就明白了：纯粹是个虚证
诊脉：脉左部嫌细——代表血亏；气也不充——气也亏了。心跳每分钟 82 次，在当年算是稍微快一点了。
脉症合参，结论很清楚：气血不足，正气不足。张锡纯说：当系血下陷、气亦下陷——正气不足，大气往下走、往下拖，无力固摄血液，血就出来了。
💬 罗大伦解说：正常情况下气足的时候能固摄血液，血液在经脉里边沿着常道运行；气虚到一定程度，大气下陷，无力固摄，血就离经而出。所以张锡纯一看：这纯粹是个虚证。
以前的医生错在哪？眼睛里只有血
张锡纯把以前医生开的方子拿来一看，发现问题了：都是见到下血就去治血，眼睛里只有血——这不对。
为什么？中医讲：气为血之帅，血为气之母，二者共存、密不可分。有时候你看的是血病，根子其实是气分病——气虚了，无力控制血液。所以必须气血一起来看，单独看一个不行。
💬 罗大伦解说：尤其在妇科病上，一定要看全面。单看一方面，有时候真治不好的病。
治法定了：培补其气血，而以收敛固涩之药佐治。 补气补血打底，再用收敛固涩的药把血摄住。
用谁的方？傅青主治老妇血崩的方子
这方子有意思——它不是张锡纯自己创的，是傅青主的一个方子。张锡纯特别推崇它，说这方治老妇血崩（老年妇女大出血），他用这方子治妇女下血症、崩漏，尤其是里边的漏证——月经淋漓不尽，效果非常好，稍微加减一下效果更好。
傅青主原方，就四味药：
- 生黄芪一两——补气。张锡纯最擅长用生黄芪，他的升陷汤治大气下陷，最主要成分就是生黄芪，这方子跟张锡纯的心意非常合；
- 当归身一两——补血。黄芪当归，气血双补；
- 桑叶十四片——清虚热。人气血不足、阴血不足时往往有虚热，桑叶专门清这个。用量一般 15 克到 30 克，用到 30 克没问题，效果非常好；
- 三七粉三钱（9 克）——分成两份，药熬好分成两碗，早上一碗送服一半，晚上一碗再送服一半。
💬 罗大伦解说：张锡纯熬药有个习惯：先熬一遍，倒出来送服三七粉喝了，剩下的药渣添水再熬，晚上再喝。跟傅青主的方法大同小异，我们不多讲。
张锡纯的加减心得：生地黄一两，立竿见影
光用原方还不行，张锡纯在原方基础上加生地黄一两——量挺大。为什么加？这里有个故事：
💬 罗大伦解说：张锡纯自己讲过：他原来治过一位壮年妇女血崩，出血非常厉害，用了傅青主原方没有效果，喝药以后反而心中发热。张锡纯一想，这是体内有热呀，于是加生地黄一两进去——结果一加完，居然立竿见影，病就好了。从此以后，他但凡用这个方，一定加生地黄一两。
道理在哪？黄芪有点热，用生地黄滋阴，来克制黄芪的热——一边补气，但不让它太热，因为一热，血可能出得更多；加点凉血的，血凉了则静，于是就不出血了。
加完生地黄，张锡纯又加了山萸肉八钱——山萸肉是酸的，酸有收敛的作用，同时滋补肝肾；像这样的女性气血皆亏、不断失血，肝藏血，把肝的经血补足了，血才能慢慢恢复。再配生龙骨八钱捣碎——龙骨也收敛，固摄下焦气化。
💬 罗大伦解说：这里有个细节：一般情况下收敛用煅龙骨作用更强，但张锡纯很少用煅的，基本都用生龙骨，他认为生的效果更好。我们尊重张锡纯的选择。他的解释是：这样的人下焦气化不能固摄，加山萸肉、龙骨，就是固摄下焦气化，让下焦气化能正常运行。
两剂下去，好了一大半
这方子服两剂以后，下血与短气，皆愈强半——都好了一大半；诸病皆见愈，脉象也有起色了。只是坐着的时候，片刻觉得筋骨酸软——说明正气还不足。
那就效不更方，稍微调整一下。这次换了个调补方：
- 生黄芪一两——黄芪依旧用；
- 龙眼肉八钱——养心血、安心神、补脾气，养血效果特别好，这次代替当归；
- 生怀地黄八钱——滋阴清热；
- 山萸肉八钱——没变；
- 胡桃肉——补肾，增强肾经气化；
- 北沙参五钱——滋阴；
- 升麻一钱——配合黄芪，这里就有点升陷汤的影子了：她总觉得短气、气上不来，我把气往上提，不至于往下走——包括下血，都跟气机下行有关；
- 鹿角胶三钱——培补气血，烊化（炖化）后服。
💬 罗大伦解说：讲讲鹿角胶：鹿茸慢慢变成角化，当年没收、变成角化的叫鹿角；鹿角熬出胶来叫鹿角胶，剩下的东西叫鹿角霜，是另外一味药。鹿角胶温补肝肾、益精补血，养血效果非常好，对阳虚的督脉病症特别有效。张锡纯在这儿用鹿角胶，除了大补气血，还看中它一个作用——活血化瘀。这些药共八味，前七味煎出一大盅，把鹿角胶放里边炖化了服下去。
妙了：恶露开始排了，这是好兆头
连服三剂，呼吸已经不短气了。但这位妇人仍然见一点下血——注意，这时候下的已经不是以前那种鲜血了。这是怎么回事？张锡纯说：这是从前未下之恶露——正常该排的恶露她一直没排过，现在开始排了。
💬 罗大伦解说：这是吉兆！若此恶露不下，以后一定会作病的，必须下干净为妥。所以排，比不排好。
于是张锡纯又开一方，兼用化瘀之药，以催之速下——我帮您往外排。方子：生黄芪一两、龙眼肉八钱、生怀地黄八钱、生怀山药六钱（扶正气，张锡纯最喜欢用怀山药）、胡桃肉（补肾气化）、当归四钱（养血）、北沙参（滋阴）、鹿角胶三钱，再加上广三七细末。药熬好后鹿角胶烊化，喝的时候三七粉末分两次送服。
三七的奥妙：第一次止血，第二次化瘀
这里有个特别奥妙的问题：三七粉第一次开方就用了，现在又用——两次的用意一样吗？
完全不一样。当时下血过甚，傅青主原方里的三七是止血用的；现在血渐渐止住了，张锡纯想把剩余的瘀血排出来，又加三七——这次是活血化瘀用的。
💬 罗大伦解说：您就奇怪了：三七到底是止血还是活血？这就是三七的双向调节作用。道理是这样：很多出血是因为有瘀血才出血——有瘀血堵着，正常的血液不能在经脉里运行，于是离经而出变成出血。所以治法叫活血化瘀：把瘀血化掉，离经之血才能恢复到正常的轨道，血才能止住。三七就有这本事：有瘀血帮你化瘀，有出血帮你止血，让身体逐渐恢复正常。这一点中医现在还在研究——到底用多大的量、怎么用才能恰当发挥三七的作用。
那为什么不用桃仁、红花这类常规活血化瘀药呢？张锡纯自己琢磨过：前边那个血，我刚刚才固住，一下用活血化瘀药，容易让它重新出血。所以用三七——既能活血，又能止血。而且张锡纯非常谨慎，配上鹿角胶，这叫化瘀血，不伤心血——既化瘀血，同时又有补益、固摄的作用，远比桃仁红花单纯活血化瘀好得多。
💬 罗大伦解说：张锡纯用药，非常有分寸。
五剂之后：恶露下尽，病随痊愈
将这药熬好喝掉，连服五剂，恶露下尽，病随痊愈。一位产后下血将近一个月的妇女，被张锡纯治好了。
💬 罗大伦解说：这个医案里我们学到什么？妇女的崩漏——现在崩症（突然大出血）很少了，但漏症很多：很多女性月经过后淋漓不尽，总是止不住。原因是什么？大多是气血不足。气虚无力固摄血液，血液流失；血液一流失，身体更虚，气虚更严重——互为因果。到一定程度，还兼大气下陷，气机往下走，就更糟糕了。
怎么办呢？就用张锡纯这个方子——他学自傅青主，认为这方特别好用。生黄芪、当归身、桑叶、三七粉，加上张锡纯的生地黄，四味药加一味，特别好记。很多患者反映：我这个情况挺严重，怎么治都治不好，结果一用这方子，就好了——说明这配伍非常精道：给你扶正，怕有虚热就用桑叶；用三七粉止血，同时化瘀——你气血亏到那个程度，体内怎么能没瘀呢？
💬 罗大伦解说：三七粉原方用量比较大，9 克；我现在一般用 6 克就差不多了，但原方用的是 9 克。像这样的方子，我们学的是思路——气血不足会导致气机下陷、导致血脱，所以淋漓不尽；同时也要学方子，因为中医组方里边是有奥妙的——张锡纯那么高的高手，让他自己随便组一方得了呗？没有。人家就尊重傅青主的原方，稍微加点而已。碰到这种特别有效的方子，大家也要记住。
附赠：傅青主是谁？
最后讲个故事。傅青主，是中医里一位特别神秘的人物。很多人以为他是梁羽生武侠小说《七剑下天山》里那个傅青主——其实不是。傅青主是一代国学大家，中医造诣很深。
💬 罗大伦解说：傅青主的中医书有很多神秘的地方：他跟另一位大家陈士铎，两个人的书很多内容是重复的，很神秘。到现在医史学界还没有定论——他们俩到底是什么关系、书怎么流传的，大家有各种猜测。但无论如何，他书里的方子确实非常经典：《傅青主女科》里的方子，到今天很多仍被我们应用，特别经典，像这个治崩漏、尤其漏证的方子，就特别特别有效。
妇女的健康太重要了，是社会的根本。大家一定要关注自己的健康——也希望这个思路和方子，能帮到身边的人。
根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。