生完孩子小腹里有硬块、越长越大怎么办？——张锡纯一边补气血一边化瘀，理冲汤化开产后癥瘕医案
病人搜索词：产后小腹有硬块 / 产后肚子长疙瘩 / 子宫肌瘤 / 卵巢囊肿 / 产后半年不来月经 / 小腹胀 / 肚子疼 对应病名（医学用语）：癥瘕 · 产后癥瘕 · 瘀血阻滞 · 冲任瘀阻
一开场：张锡纯的医案书快讲完了，今天讲一位农妇肚子里的结块
罗大伦博士说，张锡纯这本医案书很快就讲完了，还有几天就差不多结束了。前边都是按顺序讲，后边挑着讲——外感病有的就不讲了，因为主要给大家讲的是思路，上医案课都是精选，没必要每个医案都讲。
今天讲的这个病，叫产后癥瘕。什么叫癥瘕？这是中医的术语：妇女的良性肿瘤、结块，一般长在腹部。罗大伦说，现在癥瘕特别多——子宫肌瘤、卵巢囊肿，都应该属于癥瘕的范畴。
💬 罗大伦解说：这个病例为什么值得讲？因为张锡纯治癥瘕有自己的思路——不是见块就猛攻，而是一边补一边化。这个思路，对今天子宫肌瘤、卵巢囊肿特别多的时代，太有参考价值了。
病人是谁：恶露没排干净，她压根没当回事
这位病人住在邑城西韩家庄，姓韩，36 岁，刚生完孩子，得了产后癥瘕。
事情得从生产那天说起。她生孩子的时候，恶露所下甚少——该排出去的东西没排出来。可她未尝介意：农村妇女有时候不大在意，觉得自己身体很好。这么一拖，拖了半年，就成癥瘕了。
💬 罗大伦解说：各位注意这个细节——恶露该排没排净，一开始根本没当回事。多少病就是这么拖出来的。身体给出的信号，往往最早、最轻，也最容易被忽略。
病到什么程度：先胀后疼，硬块越来越大，月经半年不来
满月以后，她开始觉得小腹胀满。当时正是麦秋芒种——家里收麦子的时候，农家以干活为主，所以她也没请医生，直接就下地干活去了。
又推迟了一个月，怎么样？胀而且疼了。这时候她才吃了一点便方——就是民间传的简单小方子，数次皆无效。往后越疼越厉害，而且按的地方觉得硬了。
这时候才正经请医生来看，诊治了一个多月：疼痛好像有点减轻，但硬的地方反而越来越大。还有一个更要命的信号——产后半年了，月经一直没有来。
💬 罗大伦解说：按正常生理，产后两个月就应该来月经了；有小孩吃奶的，最迟四个月也应当有了。这位半年没见，那肯定有问题了。
一搭脉：左沉弦、右沉涩，张锡纯心里有数了
张锡纯一诊脉：左部沉弦，右部沉涩，一息五至，呼吸稍微快一点。
问题出在哪儿？张锡纯判断：产后本该排出的恶露没排出来，瘀积在冲任之间，结成了癥瘕。这块东西堵在那儿，把经络的运行通道给堵住了。后生之血本来要来例假，却下不来，瘀积在癥瘕之上——所以癥瘕越来越大、越来越大。
💬 罗大伦解说：这个硬块到底是什么？其实我们不需要知道。只要知道两点：第一，恶露没排净，里面有瘀阻；第二，结块越来越大，月经还没来。这就够了——瘀血阻滞，治法就是活血化瘀，把癥瘕化开。这就是抓病机、不纠结病名的辨证功夫。
以前的治法为什么不行：下瘀血汤太猛，桃仁红花又太弱
过去治这种病，一般用张仲景化瘀血的方子，比如下瘀血汤、抵当汤。但张锡纯说：效果其实并不好。妇女得了癥瘕，能够真正用药治愈的并不多——不是难治，而是方法不对。
下瘀血汤、抵当汤这类方子，药性太猛烈了。一时服用可以——当时服那么几剂行，但没法长期服。癥瘕刚结的时候，有形之质还不坚实，几副药能化掉；可有的癥瘕坚硬得像铁石一样，特别牢固，您喝几剂能行吗？喝几剂不行，长期喝呢？这些方子破血很厉害——下瘀血汤里有大黄，长期吃谁受得了？
于是陷入一个矛盾：短期服不见效，长期服人受不了。现在的医家慢慢改成平和之药——抵当汤、下瘀血汤不敢用了，用点桃仁、红花、丹参、赤芍。但这些平和药，想化开癥瘕，其实也很难。
💬 罗大伦解说：所以张锡纯说，照这两种思路治，效果真的都不怎么好。他的思路是什么？**必须用活血化瘀、化结块的药，但一定要配合补益之药——一边补，一边化，才能把瘀血化开。**这是张锡纯特别高明的地方。
最怕见病治病：见过被猛药弄垮的患者，河堤都刨坏了
调理妇女的疾病，最怕什么？最怕见病治病——你看到瘀血，眼睛里就只有瘀血，就得化瘀，这是不行的。
有的女性产后有点瘀血，医生上来就猛：抵挡汤啊、破瘀血啊，给你化掉。结果呢？本来刚生完孩子，正气就不足，气血大亏，这一下惨了。
💬 罗大伦解说：打个比方——这就像河道、河堤：河堤已经非常薄弱、非常脆弱了，您要通河道，得先把河道放水，再补好堤岸，慢慢清理。您倒好，直接刨——把河岸给刨坏了。这样特别毁人。我见过有的患者，吃完这种药以后人一下就虚了：神志都出问题了，两眼探东西都像花的一样，整天精神恍惚，说话语无伦次，从此身体一蹶不振，瘦得皮包骨，说话一点劲儿没有，活都干不了。
我一看过去的病历，心里边真惊叹：这样的患者，很容易成为反中医的先锋——真是受其害呀！人家没有骂中医，我觉得这已经是够厚道了。因为这中医太猛浪了，您眼睛里就只有瘀血呀！
💬 罗大伦解说：所以张锡纯这个病例为什么有价值？因为他的思路非常清晰：产后不能轻易就破血、化瘀，要同时扶正。这思路，太了不起了。
第一张方子：补气养血打底，三棱莪术破瘀，六剂痛止块软
大家看看张锡纯是怎么开方的：
- 生黄芪五钱——先补气，把气补足；
- 天花粉五钱——润燥、生津液，因为活血化瘀容易伤阴，配点天花粉护着；
- 生怀山药五钱——扶正气，大补脾肺；
- 当归——养血。气血双补，考虑得真周到；
- 白术——补脾。气血从何而来？一定从脾胃来，所以要用淮山药、白术补脾胃；
- 知母——润燥滋阴，防着生黄芪的热；
- 三棱三钱、莪术三钱——这是张锡纯特别喜欢用的活血化瘀药。通常认为三棱、莪术破血，力道猛，一般用得少；但张锡纯认为：但凡瘀血结成块的，不用三棱、莪术破不开，而且它力道没那么猛，不伤正气；
- 生鸡内金二钱——也有活血化瘀、化结块的作用。张锡纯说：鸡吃了很多东西，有时甚至吃了铁钉都没事，就是因为鸡内金化的力量非常强；
- 桃仁——桃仁配红花是常用搭配，但红花善化无形之瘀血，桃仁善化有形之瘀血。
这方子补气血为主，加上活血化瘀的药配在一起，非常完备。
💬 罗大伦解说：注意这个组方逻辑——补气（黄芪）、养血（当归）、补脾胃（山药、白术）、滋阴润燥（天花粉、知母），再加上化瘀破结（三棱、莪术、生鸡内金、桃仁）。一边补一边化，这就是张锡纯治癥瘕的总纲。
结果如何？连服六剂：肚子已经不疼了，硬处没有消，但按着觉得软了——首先不疼了很重要；以前饭量很少，现在饭量慢慢恢复正常，说明脾胃慢慢开了；脉象也较前舒畅了。
第二张方子：怀牛膝引药下行，生水蛭专破坚块
原方加减再服。怎么加减的？
- 生黄芪五钱、天花粉三钱、生怀山药四钱——基本没变；
- 三棱、莪术——没什么变化；
- 加怀牛膝——为什么？引药性下行。怀牛膝本身有壮筋骨、补肝肾的作用，同时能把药引着往下走——病在腹部，所以引药下行；
- 加党参——扶正气，把白术换了下来；
- 生鸡内金——没变；
- 知母——没变；
- 去桃仁，换成生水蛭二钱，捣碎。
水蛭有什么作用？破血。张锡纯特别强调：水蛭必须要用生的，效果才好。
💬 罗大伦解说：这是张锡纯的心得——水里边的这些动物药，都要有水的清凉之气；如果你给它加热、炮制了，药性就会改变。所以他用牡蛎，也用生的。生水蛭其实没有大家想的那么猛，但破瘀、化瘀血的效果特别好。
这方子煎了一大盅，温服。结果呢？连服十五六剂，期间稍微略有加减，然后——忽下紫血块若干，病随痊愈。坚持服药一段时间，这位产后癥瘕的病人，彻底好了。
这就是理冲汤：从产后结块到男子劳瘵，都用得上
这个方子，请大家记住——它就是张锡纯一个特别有名的方子：理冲汤（转写稿里“李冲汤”即此方）。理冲汤大致就是这些药，张锡纯有时随意加减——比如有时白术、当归一起出现等等。理冲汤后边，还有个理冲丸。
💬 罗大伦解说：张锡纯自己说：一开始，我就是用它治产后恶露不尽、腹部结块的病；后来发现，身体各部分的结块——只要是气血不足、又有瘀血形成的结块，治都有效；再后来，治疗男子的劳瘵——就是肺结核，人整体特别虚弱的那种病，也有效。他自己评价这方子：一个人气血不足、很虚，那么他身体某处一定会有瘀血；这方子补气、补血、化瘀，能让身体恢复。所以特别虚弱的人，也可以用。
用的时候有个讲究：没结婚的、没生过孩子的小姑娘，三棱、莪术的量可以减少一半。
学的是思路：补气血、通瘀结，身体自己会修复
张锡纯对这方子的评价很多。他说：人的气血是一气灌注的，在身体里循环；脏腑靠气血供养。一旦某处出了问题，其实其他脏腑会来救——只要气血充足，身体其他部分的气血会来帮他修复。可有时候气血不足，又有瘀血，就修复不了。这时候我们给他补气血、帮助化瘀，身体就能修复了。
💬 罗大伦解说：可现在有些大夫不明白这个道理，用理气、行气、破气的药上那么多——把气血弄得乱七八糟的，本来还算正常，结果十好几味理气药上来，脏腑气血全紊乱了，反而不知道该怎么救了。张锡纯说得很简单：这方子就是补气血，再加点活血化瘀破血的药，把冲脉瘀结之处破开，身体自己就该恢复了。
这个方子思路非常简单清晰：补气、补血、补脾胃，加上三棱、莪术、生鸡内金（或桃仁、生水蛭）化瘀破结，再配知母、天花粉滋阴润燥——既防止用补药发热，又防止活血时伤阴。现在理冲汤在调理妇科疾病的时候，也经常用到这个思路。
💬 罗大伦解说：张锡纯当时被称为中国中医排第一的医家。他的方子不是瞎出的——一个方子代表一个思路，开创一片天地。理冲汤后边附了很多医案：有的是腹部结块治了好多年治不好的，有的甚至人都不行了，被张锡纯用这方子给救了过来。大家有机会可以翻翻《医学衷中参西录》，好好了解这个方子的应用范围。
各位，还是那句话：每天花点时间聊一聊中医，是罗大伦的本职工作。大家听了有启发、增长了见闻、多学了一个思路，就是好事。思路学得越多越好，见识越多越好——明天接着讲张锡纯看病的故事。
根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。