月经不来了、肚子里还长了个大硬块怎么办？——张锡纯先补正气再化瘀血，化开闭经癥瘕医案
病人搜索词：月经不来了 / 闭经 / 肚子长硬块 / 肚子鼓起来一大块 / 按着很硬 / 忽冷忽热 / 吃不下饭 对应病名（医学用语）：闭经 · 癥瘕 · 虚劳 · 瘀血阻滞 · 良性妇科肿瘤
一开场：妇女的良性肿瘤，中医叫癥瘕，张锡纯治这个病有绝活
罗大伦博士接着讲张锡纯治疗妇女病的病例。今天的主角，是闭经引起的腹内结块——中医叫癥瘕。什么叫癥瘕？罗大伦说，就是妇女的良性妇科肿瘤。现在很多女性身上有各种各样的良性肿瘤，子宫肌瘤、卵巢囊肿都在这个范畴里。学习张锡纯的这个思路，对调理身体会有很好的帮助。
💬 罗大伦解说：很多女性身体里的结节、各种结块，都跟肝气不舒有关，这是最根本的原因——肝气不舒导致气血郁结，才出现各种结块。甚至现在结节很多，多数结节基本都跟情绪的郁闷有关。情绪，是妇科结块最常被忽略的病根。
病人是谁：25 岁的她处境不顺，心多抑郁，月经慢慢就没了
这位病人住在临庄，姓刘，25 岁——大家看，这年龄其实并不大。她的病是怎么得的？张锡纯写得很清楚。他看病时，往往把病人的境遇、身体状态甚至职务都写出来：这位是处境不顺，心多抑郁——二十多岁的妇女，家里边可能有很多抑郁的事。
💬 罗大伦解说：张锡纯寥寥几笔，八个字写得很清楚：“处境不顺，心多抑郁，以致月信渐闭”——把患病的情志心理原因直接写出来了。张锡纯认为：月经排不出来，在里边一定会结块，所以说“结为癥瘕”。
病到什么程度：从核桃大的小块，长成痰盂大的硬块，人瘦得快死了
刚得病的时候，这癥瘕大如核桃，开始并不大。可屡治不消——怎么治都不消，月经也渐渐没了。三年以后，这块东西变样了：大如覆盂。
这“盂”是什么呢？就是我们装东西的敞口器皿，像痰盂一样，扣在那儿鼓起来，按之甚硬。同时呢，饮食减少——饭量越来越少；寒热往来——身体有时候发热、有时候发冷；咳嗽吐痰，身体羸弱。
💬 罗大伦解说：为什么寒热往来？这不是少阳证的寒热往来，是虚的——阳虚则外寒，阴虚则内热，这是气阴两虚的表现。为什么咳嗽吐痰？当正气不足的时候容易生痰，脾虚、肾虚都会生痰，这是正气不足导致的虚痰，自内而生。
到这种程度，身体已经很弱了：饭都吃不了多少，肚子还扣着这么大一个东西鼓起来。大家以为无可医治，待死而已——当时在农村，也未必想到去大城市手术，而且当年的手术条件也未必能治。这时候，大家突然听说张锡纯善于治这种病——他当时已经治了很多这样的患者了——赶快把他请来。
一搭脉：左右皆弦细无力，一息近六至
请来以后，一诊脉：左右皆弦细无力，一息近六至——脉搏跳得有点快。
面对这么一个患者，一般人怎么想？“哎呦我天，这么大一块东西在这儿，那我赶快活血化瘀、破血把它消除掉吧，理气行气！“可张锡纯怎么分析的？他说：这个病是由闭经而致癥瘕——渐渐在里边积蓄积累，累积在一起形成癥瘕；由癥瘕而渐渐成虚劳之症。
💬 罗大伦解说：大家看到没——他落到虚劳上了。因为气血瘀滞，气血不能流通，正气大伤：饭也吃不下去了，人也消瘦了，整个状态就是一个虚劳状态。所以怎么调理？先注意治其虚劳，以消癥瘕之品辅佐——捎带着活血化瘀去攻癥瘕。这就是张锡纯的思想：保人要紧，人保住了，再去病。而不是猛浪地“我把邪攻掉，人没了”，那是把河堤直接刨坏的做法。
第一张方子：三味补药打底重得吓人，三棱莪术只配一点点
张锡纯开方了。第一方，以补虚劳为主：
- 生怀山药一两——这是张锡纯的拿手好戏。治病只要扶正气，先考虑补脾胃，脾胃之气补足了，正气才能足。这生怀山药，是干的怀山药片，不是鲜的；它对应的是炒山药——张锡纯反对把山药炒了再用，所以用生怀山药，而且用了一两，量稍微大一点；
- 大甘枸杞一两——补肝肾之精。山药补肺脾肾三脏之精，枸杞补肝肾，这都是补精气、扶正气的；
- 生怀地黄五钱——张锡纯特别讲究道地药材，字儿都加个“怀”字：河南焦作温县产的怀地黄。五钱，滋阴用的；
- 玄参、沙参各四钱——扶正的同时，补药药性有点温，别导致你热，配点滋阴的平衡一下；
- 生黄芪三钱——开始补气；
- 天冬三钱——配合生地、玄参、沙参，都是滋阴的。因为淮山药、枸杞子、黄芪这些药药性都有点温，别补进去火上来了——这人确实体内津液不足，所以要滋阴，津液足了才不至于没事就虚热；
- 三棱、莪术各钱半——量不多，配一点点，活血化瘀；
- 生鸡内金（黄色的，捣碎）三钱半——一边消食开胃，一边活血化瘀。
💬 罗大伦解说：三棱、莪术是活血化瘀之药，一般人不太敢用，觉得是不是太猛烈？张锡纯说一点不猛烈——它有破血作用，但是不伤正气。他把三棱、莪术跟黄芪、山药、白术、党参这些扶正气的药配在一起，相得益彰：一般补药容易堵在里边——补正气堵在里边，一堵就上火，“我怎么吃了补药脸上起包了？“加上三棱、莪术，一边补一边帮你通开，补了不壅滞；反过来，活血化瘀的药加了补气药，通得更有力气、效果更好。而且黄芪配三棱、莪术有个特别好的地方——能开胃，把脾胃打开。
虚劳到一定程度，虚后一定有瘀血；瘀血堵在里边，气血越来越不正——越有瘀血，气越虚，这是恶性循环。这样的人往往饮食特别不好、脾胃功能特别弱，越来越瘦、越瘦越弱。所以补气药配上三棱、莪术把脾胃打开，太重要了。张锡纯特别擅长这么用——他的理冲汤里就是三棱、莪术配补气药。
这方子共煎汤一大盅，温服，连服六剂。结果：寒热已愈——忽冷忽热的感觉消失了，说明气阴两虚的状态被调整过来了；饮食加多——脾胃强壮了；咳嗽吐痰大减轻——脾气健旺，虚痰就减轻了；癥瘕虽未见消，但以前经常疼的，现在不疼了——化瘀见效了；脉象也比以前颇有起色。
第二张方子：半补虚劳，半消癥瘕，玄参换成白芍
张锡纯说：我再给你调个方子——以半补虚劳、半消癥瘕。之前是主要补虚劳、稍带辅助地化癥瘕，这回一半一半。
- 生怀山药一两、大甘枸杞一两——扶正气的底子没变；
- 生怀地黄八钱、生黄芪四钱——量都加了；
- 沙参、天冬——还在；
- 玄参改成了生杭芍——白芍，柔肝敛肝，也是滋阴的；
- 三棱、莪术各二钱——分量稍微增了一点；
- 桃仁二钱，去皮——张锡纯讲究：一般桃仁不去尖儿，因为生发之力都在桃仁的尖儿上，去尖儿力量就差一些；可这位身体太弱，所以去皮——这是张锡纯的特殊用法；
- 生鸡内金（黄色的，捣碎）三钱半——同前。
又服六剂。结果：咳嗽与吐痰皆愈，说明正气补足了；身形渐强壮，脉象渐强有力，至数复常——心跳恢复正常了。
💬 罗大伦解说：到这儿，张锡纯判断虚劳已经治好了——一边补正气，一边稍微加一点点化瘀的，气血流通了，正气补进去了。大家从这里能悟出张锡纯治虚劳的心法：并不是单纯地补——第一，加点破瘀的药，能把补药流通开来；第二，身体有瘀滞的地方帮你通开，补的力量才能进去。他的理冲汤最开始治妇女产后癥瘕，后来扩展来治各种虚劳——甚至有些肺结核那种很虚劳的状态，都能用。不是癥瘕的话，你治虚劳，这么治也行的。
第三张方子：专化癥瘕，黄芪加到六钱，生水蛭登场
虚劳无需再治了，癥瘕虽没见消，但比以前稍微软一点了。这时候用专药来化癥瘕了：
- 生黄芪六钱——补气的量加大了；
- 天花粉五钱——配合黄芪，怕黄芪太燥；
- 生怀山药五钱——分量减了一点，虚劳已经治好了，没有必要大量地再补；
- 三棱、莪术各三钱——比前面的二钱又增加了；
- 怀牛膝三钱——为什么加怀牛膝？因为病在下焦。怀牛膝一方面滋补肝肾，另一方面引药下行、引血下行，把药性往下带——治疗下边的病；
- 潞党参三钱——补气，跟黄芪轮换着用；
- 知母三钱——配合天花粉、党参，怕你热——很多人一吃补药就上火、咽喉疼、脸上起包就不吃了，那是考虑得不够周到；张锡纯考虑很周到：但凡补气，都配点滋阴的平衡一下；
- 桃仁二钱，去皮；
- 生鸡内金（黄色的，捣碎）二钱；
- 生水蛭（捣碎）二钱——这是张锡纯的心法：不用炙过的水蛭，用生的。
💬 罗大伦解说：过去中医用水蛭，一般用炙过的、烫过的。为什么？过去的人说，水蛭生命力很强，不把它用油炙过、水煮过，它放进水里会复活——您把这东西吃下去，它慢慢在肚子里活了，吃您的脏腑，那您就倒霉了。所以过去的人很少用生水蛭。可张锡纯偏用生水蛭，说效果特别好——这东西一经过火，药效大大降低。现在我们研究确实如此：水蛭里的有效成分，高温会被破坏掉，所以用炙水蛭效果没那么好。
这方子煎汤一大盅，温服，连服十二剂。然后——其瘀血忽然降下若干：突然排出很多瘀血，紫黑成块，杂以脂膜，癥瘕全消！
附赠一个医林掌故：岳美中老先生泡水蛭的故事
关于生水蛭，罗大伦讲了一个真实的故事。
💬 罗大伦解说：过去有位老先生，岳美中。他年轻时学中医，就好奇：这水蛭真能活吗？他跑到药店买干生水蛭——注意，不是活水蛭，是干的，所谓“生”是相对炙过而言，跟“生山药”一个道理。买回来放到水里泡，泡了 7 天，没复活——这东西死了就是死了。于是他才敢给患者用，一用效果特别好。所以很多老中医确实按照张锡纯的做法用生水蛭。不过生水蛭是动物蛋白，有个别极个别的人会过敏——所有动物药都有极个别过敏的，用的时候从小量开始，慎重地一点点尝试；身体能承受的话，这生水蛭消除结块的效果非常非常好，溶血效果特别好。
善后：山楂片加红糖，当茶喝
这个病，前前后后治了将近一个月。因为病太久——三年了，肚子一大块，张锡纯怕根没除尽，还要善后：
💬 罗大伦解说：善后怎么善后？每天用山楂片一两——注意是干的、切片晒干的山楂片，不是做成糖的那种——煮汤，放点红糖，当茶每天喝。张锡纯善后一般都用淮山药，这是唯一一次用山楂片的。什么作用？红糖给你养血，山楂帮你活血化瘀，把这瘀血慢慢再接着清除掉。
解说者按语：这一案，你能学到三样东西
这个病例到这儿就讲完了。大家学到了什么？
💬 罗大伦解说：第一，治患者，正气非常关键，留人非常关键。把正气补足了，慢慢去化这瘀血；正气足了以后，再逐渐以化瘀为主。这个期间的拿捏，张锡纯非常讲究：一开始扶正气为主、捎带着化瘀，接着一半一半，再接着主要化瘀、捎带扶正——这就是有经验的中医的拿捏过程。第二，三棱、莪术配补气药，能开胃，能让补进去的气通行全身。第三，生水蛭的用法——现在中医用得并不多，能真正把生水蛭用好的人并不多，但生水蛭确实是一味好药。比如北京中国中医科学院附属广安门医院的仝小林院长，就特别擅长用水蛭——他治疗糖尿病后期出现的瘀血，就喜欢用水蛭来破瘀。这些经验都非常重要，不一定哪个知识，将来你会用到。
罗大伦最后说：像张锡纯这样的名家、这样的高人，在民国时候全国应该排第一；到现在为止，类似张锡纯这样地位的中医没再出现过。这样的人的医案，可堪思索的地方特别多——每天花点时间聊一段，大家慢慢了解、慢慢学。今天录音环境不一样，外边下着雨，大家可能听到雨打芭蕉的声音——在大自然的环境里录，也挺好。感谢大家收听，明天接着讲张锡纯看病的故事。
根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。