总觉得累、没劲儿，还总像感冒一样燥热？——李东垣的名方：补中益气汤

你走到中国任何一家药店，问一句：有没有补中益气丸？答案一定是“有”。讲方剂学，没有人能绕过这个方子。它就是李东垣的补中益气汤——《脾胃论》里最有名的方子，后世称它是“名方中的名方”。

💬 罗大伦解说：今天我们开始聊李东垣的一个最重要的方子——补中益气汤。这个方子在中医整个理论里边非常重要，讲方剂学你不可能不讲它。但是大家可能想不到：李东垣当年立这个方子，主要不是为了“补气”，是为了“退热”。他这篇的题目就叫《饮食劳倦所伤，始为热中论》——一开始讲的就是身体发热。这跟我们现在对补中益气的理解，侧重点稍微有点差异。今天我们就把这段超出我们想象的历史，跟大家好好聊一聊。

一、为什么立这个方子？——金国国都被围，饿死百万人的惨痛一课

要理解李东垣为什么这么重视脾胃，得先回到他生活的那个年代。

当时蒙古大军把金国的国都汴京围了个水泄不通，城里饿了好几个月，没饭吃，连金朝最后一个皇帝金哀宗都只能吃草根。好不容易解围了，有点吃的了，饿急了的人们这一下猛吃——结果怎么样？脾胃先被伤掉了，死了很多人。 过去听评书都听过：围城饿了好几个月，一出来吃大馒头吃好几个，结果一喝水全死了，为什么？脾胃受伤了。

💬 罗大伦解说：李东垣当年是亲眼目睹了这个过程的。饿的、然后又突然饱吃一顿胀死的，一下死了上百万人。现在有人说是得鼠疫了，其实瘟疫肯定有，但瘟疫应该有瘟疫的特征，而这些记载里都没有，所以李东垣认为：脾胃受伤才是主要原因。他由此特别重视脾胃——这叫**“饮食失节”**。他目睹的是极端的例子；放到现在，不吃早饭、中午使劲吃、晚上喝酒，这也是饮食失节，只不过现代人这个紊乱不是几个月，而是几年、十几年、几十年。

二、脾胃受伤的三个原因：饮食失节、寒温不适、喜怒忧恐

李东垣在《脾胃论》卷中讲得非常清楚，脾胃受伤，原因就这几条。

第一，饮食失节。 前面说的围城、猛吃是极端版；日常版就是三餐乱套、暴饮暴食。

第二，寒温不适。 天热了马上来冰镇啤酒、冷饮，或者天天麻辣烫、水煮鱼这种滚烫的、药性热的东西——这是寒温不适；还有外界的寒温不适，大冷天穿得非常单薄，光着腿去玩水，结果一样伤脾胃。

第三，喜怒忧恐，损耗元气。 情绪不调、心情郁闷，会损耗你的元气、伤你的正气——这也是脾胃受伤的重要原因。

💬 罗大伦解说：李东垣这种大师，上来直接就把病因给你讲得特别清楚：饮食失节、寒温不适、情绪问题。这三条我们现代人是不是都有？我敢说都有，而且比古人严重多了。那么脾胃之气受伤、元气不足，会引起什么问题呢？这就是李东垣特别重视的一个事儿——他说，这时候会“心火独盛”。这句话后世人很多看不懂，我们把它讲透。

三、脾胃一虚，气机就往下掉：心火独盛是怎么回事

正常人的脾胃是干嘛的？升清降浊。脾气从左边往上升，肝气随着脾气往上升（肝随脾升）；胆气随着胃气从右边往下降（胆随胃降）。心在上面，代表夏天；肺金在上面，代表秋天，把气往下降——心火就随着肺金从右边往下降，降到肾中，以济肾水，肾水就不寒了；肾水再从左边往上升，以济心火，心火就不热了。 这是人体正常的运行。

脾胃一虚，气机就往下陷——这叫中气下陷——不能升清降浊了，堵在这儿不能运转。这时候心火不能往下降以济肾水，就在上边单独燃烧，所以上边会非常热，甚至肺金都会受伤。这就是李东垣说的**“心火独盛”**。

💬 罗大伦解说：后世有一家一直讲这个理论，谁呢？黄元御。他就是讲脾胃升降、一气周流的。为什么心火会在上边单独燃烧？我给大家打个通俗的比方：好比汽车发动机，功率大的一下就完成任务了；功率小的呢？它得哒哒哒不断运转——这时候它产生的热量反而更多。人也是这样：正气足的时候，心脏搏动一下，血液供应全身的力量就够了；正气不足，心脏搏动无力，就得加倍工作，耗能更多，产生的虚热也更多。所以你会看到：脉搏跳得更快、呼吸加快、觉得喘，上面觉得烦热、心烦——气高而喘，身热而烦，李东垣后边讲的就是这些。

四、“阴火”到底是什么？——一个让后世专家都头疼的概念

李东垣这段论述里出现了几个概念：心火、阴火、相火。罗大伦说：甭说您听了一头雾水，很多后世的专家、最著名的医生，看着也都晕。

李东垣的原文是：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心；心不主令，相火代之。” 又说：“相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。” 这个“相火”到底是什么，后世学者争论不休，大体上有几种说法：

• 一种说法：相火就是我们下焦肾阳温煦出现的火，是身体正常机能的一部分；
• 朱丹溪的说法：性欲、情欲一萌动，出来的这个虚火，叫相火；
• 张景岳的说法：说得有点过分——情欲淫欲一动的火，干脆叫邪火；
• 还有一说（也是李东垣此处所指）：脾湿太重，脾胃之气往下坠，湿气进入肾中，引起下焦气机郁滞，产生的这种湿热之火，叫相火。

火与元气不两立，一胜则一负：元气足了，下焦的相火就慢慢消了；元气输了，相火越来越旺，体内就虚热。

💬 罗大伦解说：这里边的核心概念是**“阴火”。注意：李东垣说的阴火，不是阴虚有热。阴虚有热，滋阴就行了；可李东垣这一系列方子都不是滋阴的。他说的阴火，是脏腑功能衰弱之后，加倍努力去工作而产生的一种热症**——就是刚才发动机的比喻：功率不够，拼命工作，产生更多的热。这种因功能不足而产生的热，不能用滋阴的方法去调理，而是要加强它的功能，让它恢复。补中益气汤治的，就是这种热。所以后人说“阴虚才清热，完了就阴火吗”？不是的，必须先加强功能，再配点清热的、滋阴的才可以。

五、气虚的另一面：气高而喘、身热而烦、总像感冒

一般人对气虚的认识是：怕冷、没劲儿、四肢倦怠、大便不成形、容易水肿、说话没力气、头脑昏昏的。但李东垣当年立补中益气汤的时候，恰恰这些说得不多——他论述了气虚的另一个方面的特征，这是很少讲过的：

气高而喘。 脾胃虚弱的人，呼吸会更剧烈、更猛烈。为什么喘？心肺功能弱，需要代偿、加倍努力。

身热而烦。 心火在上边单独燃烧，心脏跳动波动产生热，所以心烦；而身热，是因为身体功能代偿性的反应，要不断加倍努力，产生的副作用就是体表有热。这种热有时候是自觉的烦热，有时候真的会低烧——罗大伦见过这样的患者，一直低烧，一补气就好了，这就是李东垣说的**“甘温除大热”**。

脉洪大而头疼。 上边太热了，脉就显得很有劲儿。

或渴不止。 心火在上面单独燃烧，会觉得渴。

皮肤不任风寒。 只要冷风一来，立马觉得比别人还怕冷——这是气虚，跟我们的理解一致。

💬 罗大伦解说：注意，这时候怕冷和身热是同时出现的。李东垣为什么专门讲这段？因为他发现：这个热特别容易和感冒区分不清楚。感冒会发热，气虚到一定程度也会觉得像发烧，很多气虚的朋友总觉得自己感冒了——体温可能稍微有点改变，但没真感冒，你按感冒去清热解毒，根本不起作用。我专门写过一篇文章，叫**《假性感冒》：尤其是老年人、身体弱的人，总觉得自己又感冒了又感冒了，其实这是内伤导致的，是气虚、中气下陷导致的，并不是真的感冒**。当时李东垣就感慨：很多人分不清这个，把这种虚热当感冒治，用散寒解表、加清热的方法，越治越糟糕，把中气伤得更厉害。他写这篇、立这个方子，就是为了治这个的。现在我们谈补中益气都是说中气不足、说话没劲儿、四肢无力；但气虚引起的这种虚热、燥热，我们描述得不够——很多人气虚有虚热的表现，却错误地去清热、去滋阴，都是不对的。

六、方子怎么拆？——九味药，一边补气，一边把气提上来

补中益气汤的思路，就是一定要扶正气。上来是黄芪——李东垣用的应该是生黄芪，他对药物炮制特别讲究，但凡怎么炮制后边一定写上；这个黄芪他没写蜜制，所以最早的版本应该是生黄芪。后世做成药一般用炙黄芪，因为有效成分更多——补虚用炙黄芪，固表用生黄芪。黄芪是李东垣补气系列里最常用的中药，后世张锡纯也特别擅长用，在他们心里，黄芪的位置比人参都重要，是补气的大将。李东垣原文：劳役致热比较重的，黄芪用一钱，要不然用五分。

然后是人参（三分，去芦；有咳嗽的人去掉）、炙甘草（五分）。

💬 罗大伦解说：李东垣说，以上这三味——黄芪、甘草、人参——是**“除湿热烦热之圣药”**。大家一听就晕：这三味不是补正气的吗？怎么叫除湿热烦热呢？对——您把正气补足了、把脾胃补足了，这湿热才能去掉；烦热是因为功能不足导致的代偿性虚性亢奋，补足中气、脾胃之气，这热才能去掉。所以李东垣着眼点是什么？是去这个虚热。

接着配当归——干嘛呢？和血脉，补气的同时给你加点补血的。再配陈皮（就是橘皮，不去白），用两分到三分，“以导气”：帮你补的时候把气通开，别让补药壅在里边——壅滞了反而更生热。但陈皮必须配合这些甘味补药一起用；单用陈皮，反而会泄脾胃。

白术——干嘛呢？“除胃中热，利腰脐间血”。健脾以后脾胃气足，胃里边的虚热就去掉了；利腰脐间血，是去掉湿气，腰脐间的腹部血液才能正常循环。这种白术一般用生白术来利腰脐间血，配这个方子也可以用炒白术。

最后是升麻、柴胡——这是全方最妙的一笔：升麻升阳明之气，柴胡升少阳之气，把脾胃之气往上带，让它回归本位。脾胃气虚会下陷、不能托举，所以用升麻柴胡让它回到该在的位置——这叫**“行春升之令”**：你现在不是春天的格局，我让你进入春天阳气旺盛、往上升的格局。

💬 罗大伦解说：这个方子其实很简单：升麻、柴胡配上黄芪、人参、白术、甘草，再加点陈皮、当归——一边给你补脾胃之气、补中气，一边把这气给你往上升，让下陷之气回来。中气一回来，脾胃功能恢复了，正气、元气恢复了，虚热就消失了。这就是补中益气汤当时立方的原意。张锡纯后来特别擅长用升麻、柴胡配桔梗、再配黄芪来升提——这一招，就是跟李东垣学来的。

七、李东垣的补中益气 vs 张锡纯的升陷汤

有朋友问：补中益气汤和后世的张锡纯升陷汤，到底有什么区别？

张锡纯的升陷汤从李东垣这儿学来的，这是一定的。区别在于着眼点：

• 补中益气汤着眼点在整体、在脾胃：有白术、陈皮调气，补在脾胃，脾胃的气恢复以后，再给你提上来，身体整体功能慢慢恢复。所以它描述的症状往往是身体整体的——发热、怕冷、喘、气高、心烦。治疗的目标更长远：脾胃慢慢恢复了，身体才能恢复得更长远。李东垣甚至很自信，他说这方子**“始如伤之重者，不过两服而愈”**——病得重的，一般吃两次就好了。
• 升陷汤着眼点在心肺：对心肺功能出问题（大气下陷）引起全身症状的，把心肺调整好了，身体马上恢复，立竿见影、很快。但如果是脾胃气虚、整体消化功能不好、整体中气下陷，用升陷汤可能就没有那么长远的效果，用补中益气慢慢调理反而更好。

💬 罗大伦解说：升陷汤张锡纯讲完以后，好像现代人用得并不多。我讲完以后很多患者说：天哪，原来是这个问题，一用就好了——因为到医院去，医生并没有想它是升陷汤的问题。而补中益气却影响深远：甚至到明代，太医院院使薛立斋（薛己）治病，就是补中益气、逍遥丸、六味地黄、金匮肾气这几个方子来回调，治的病例都非常多。 还有我经常推崇的宫廷医案——明代被鲁王赠匾“医林状元”的龚廷贤，治疗鲁王妃的病，用的也是补中益气这个思路，效果也特别好。所以补中益气，是名方中的名方。

八、名方中的名方：从太医院到儿科诊室

补中益气汤对于整体脾胃虚弱导致的气机下陷、中气下陷引起的各种病症，效果都非常好，应用非常广泛。罗大伦还讲过一个自己亲历的例子：

💬 罗大伦解说：我曾经遇到一位儿科大家——江苏仪征的孙老先生，我向他请教：您的小孩感冒过后，用什么来善后呢？老先生讲：一般情况下，小孩外感过后正气都不足，我让他服用三四天的补中益气。你看，补中益气用得非常广泛——老先生的想法是：我把你脾胃功能恢复正常，这样你就不再感冒了；否则身体虚弱，过两天又感冒了，不行。大家看到，这个方子应用多广。

最后再提醒一句：李东垣每个方子后边的加减都写得非常详细——碰到什么情况加一味什么药、加两味什么药。我们现在往往忽略了这些加减，其实那里边藏着元方的用心，对我们临床的启发特别大。

💬 罗大伦解说：今天我们就开了个头，讲李东垣为什么写这个方子。它跟我们后世理解的“立方本源”稍微有点差异——他是为了治虚热、治“假性感冒”才立了这个方子。你把这个机理懂得越深，对补中益气的理解就越深刻，应用的时候就会有更多想法。接下来，我们会讲李东垣更多的方子，希望对大家有所帮助。

各位亲爱的朋友们，今天就聊到这儿。记住补中益气的另一面：气虚的人，也可能不是怕冷，而是身热而烦、总像感冒——这时候别急着清热解毒，先想想是不是中气下陷了。 我们下次再见！

本文根据罗大伦博士解说李东垣系列讲座整理，内容出自《脾胃论》《内外伤辨惑论》。