大便下血半年、晚上盗汗、忽冷忽热怎么办？

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对应病名（医学用语）：心脾两伤 · 脾不统血 · 气血两虚 · 气虚发热

一开场：读书人也会病得这么惨

今天讲的这位病人，薛立斋用两个字形容——儒者，就是读书人。薛立斋在其他医案里也讲过类似的话：“儒者诉情苦”——读书人的苦，只有读书人自己知道。

💬 罗大伦解说：各位想想，读书苦不苦？每天辛勤劳苦地攻读，还要考功名，这可不是个轻省的活儿。天天坐着用脑，思虑不休，这身体啊，就一天一天被耗下去了。薛立斋一生留下三千多个医案，里面读书人、官员占了很大比例，他们都有一个共同特点——操心太多、思虑过度。

病根：吃没吃好，先便了血

这位儒者先是饮食失节——吃东西没注意，饮食不规律、没吃好。结果呢？大便下血，而且颜色或赤或暗——有时候鲜红，有时候暗红。

💬 罗大伦解说：讲到便血，我在这里一定要给大家普及一个重要的医学常识：大便出血，一定要上医院检查一下，搞清楚血到底是从哪儿出的。鲜红色的血，一般问题不大，说明出血的地方比较近，往往就是痔疮之类的；如果血的颜色像果酱一样，那要警惕是不是有其他疾病，比如直肠癌；如果是黑色的血，说明出血的线路比较远，可能是胃出血。大家千万不要大意——很多人觉得“就是痔疮，没事”，一拖再拖，结果耽误了大事。所以记住：便血先去医院查，这是原则。

半年之后：非便血则盗汗，非畏寒则发热

这病没治好，拖了半年，情况越来越复杂——非便血则盗汗：不是便血，就是盗汗；非畏寒则发热：不是怕冷，就是浑身发热，一阵阵地发冷发热。

💬 罗大伦解说：大家看这个病人的状态：又便血，又盗汗，又怕冷，又发热，听着是不是像有外感、有炎症？好多医生一看寒热往来，就往感冒上想。可千万别这么想——这个病人的寒热，根子完全不在外邪，而在里头虚了。

先前的医生给他用了血汗二药——调血的药、敛汗的药，结果用之无效，一点用没有。这才请来了薛立斋。

薛立斋怎么想？——六脉浮大，心脾脉涩

薛立斋一诊脉，说出四个字：“六脉浮大”——六部脉全都浮大。接着又一句：“心脾则涩”——心脉和脾脉，涩。

💬 罗大伦解说：这个脉象要给大家解释一下。六脉浮大，是不是正气足？恰恰相反！浮大不是正气足的表现，是身体在做最后的挣扎——脉气都飘起来了，说明里头的根基要撑不住了。而心脉脾脉涩，涩主什么？气血少，血行不畅，就像河水快干了，流不动了。浮大是虚，涩也是虚，两个加在一起，结论很清楚——此思伤心脾：思虑过度，把心和脾伤了。

脾一虚，血就“收不住”了

为什么思虑会伤脾，伤了脾又为什么会便血？薛立斋讲了一个特别生动的比喻。

💬 罗大伦解说：薛立斋的解释，我给大家转述一下。你拿一根绳子，外边绑一个沙袋，抡起来，沙袋就围着圆圈转——它为什么能沿着轨道走？因为手里这根绳子牵着它，这就是收摄的力量。手一松开，力量一失，沙袋“嗖”一下就飞出去了。这个沙袋好比我们身体里的气血，尤其是血液和水液。它们为什么能在正常的轨道里运行？因为有气在收摄着它们。脾气一虚，收摄无力，血就“飞”出来了——所以有人便血，有人月经量过大，有人吐血，各种出血症状都来了；不光血收不住，水液也收不住——有的人还会水肿。思虑伤脾，脾伤则气虚，气虚则无力收摄，血就往外跑，这就是脾不统血。

为什么又便血又盗汗？——血汗同源

那盗汗又是怎么回事？薛立斋说：血即汗，汗即血——血汗同源。

💬 罗大伦解说：血汗同源，这是中医一个特别重要的理论。中医认为，体内的津液既可以变成汗，也可以化成血液，它们的源头是同一个——都是身体里的津液。所以古人有个讲究：人失血太多的时候（比如大出血、月经过多），不能随便发汗——体内液体本来就少，再一发汗，津液大伤，正气就完了。今天的人往往不理解：汗是排出来的废物，血是有用的，这俩怎么同源？古人是有大智慧的：动用的是同一份资源——津液这份资源，那边消耗大了，这边就不够用。所以津液一伤，血也少，汗也少。这个病人又是便血又是盗汗，就是津液资源被两头抽干的表现。

为什么还怕冷发热？——气虚发热，不是有火

怕冷还好理解，气血亏了自然怕冷。可为什么还发热？很多人一发热就想到“有火”，薛立斋说：不是有火，是火已经微弱到极点了。

💬 罗大伦解说：这是李东垣（李东源）讲过的道理——气虚到一定程度会发热，这叫气虚发热，李东垣管它叫“阴火”、“象火”。看起来是热，其实是虚：阳气很弱，气机升降出入出了问题，虚火就冒出来了。这时候用补中益气汤就能退热——“甘温可除大热”，当人气虚到极点时，补气才能把这个虚火收敛回来。所以薛立斋判断：这人的寒热，本质是气血俱虚，补中气才是治这个病的正路。

处方绝活：上午补气升阳，下午养血滋阴

方向定了，薛立斋开出两个方子，而且用法极其讲究——分时辰服药：

• 午前（上午）：服补中益气汤，补脾肺之源。上午是阳气上升的时候，借着万物阳气升发的时机，把脾肺的阳气补足、往上提升，举下陷之气——血往下走、往下漏，是因为气往下陷了，把气一提起来，血就收住了。
• 午后（下午）：服归脾汤加麦门冬、五味子，补心脾之血，收耗散之液。下午阳气开始收敛，是养阴养血的时候。麦门冬滋阴润燥、补充津液（这人津液不足是明摆着的），五味子酸收——补进去的血，要把它收住，别让它再漏出去。

💬 罗大伦解说：大家看到没有，薛立斋用药的第二个思路出来了！我们以前讲过薛立斋的时辰用药法：早晨服补中益气丸升阳气，中午有时加一点逍遥丸，晚上阳虚用金匮肾气丸、阴虚用六味地黄丸。今天这个是另一对组合：上午补中益气汤升脾肺阳气，下午归脾汤养心脾阴血。补中益气配归脾，又是一对分时用药的典范。道理是什么呢？上午阳气上升，就做升阳的事；下午阳气收敛，就做养阴的事——顺着天时用药，事半功倍。

归脾汤：专治思虑过度、心脾两伤

这里得重点讲讲归脾汤——薛立斋这次午后的主力方，也是罗大伦自己经常开的方子。

💬 罗大伦解说：归脾汤这个方子，我给大家讲过好多次，值得单独拿出来说。它里面有什么？四君子汤打底补气（人参、白术、茯苓、甘草），再加上龙眼肉、酸枣仁、当归这些养血的药。为什么养血方里要放补气药？补气以生血——气血互生，单补血效果未必好，在补气的基础上养血，血才生得出来。归脾汤治什么？专治思虑伤脾：思虑过度，耗伤心脾之血，血亏、气也亏；脾虚无力固摄，各种出血、崩漏、月经不调、失眠健忘都来了。今天这个方子太常用了——现代人思虑过度的太多了，心脾两伤、气血不足的人比比皆是，归脾汤是我手里经常开的方，因为现代人跟这个汤证吻合的太多了。

不到两个月，诸症悉愈

薛立斋这么一治，结果如何？“不两月而诸症悉愈”——没到两个月，病人的便血、盗汗、寒热，全好了。

💬 罗大伦解说：病虽然好了，薛立斋没有写后话，但罗大伦要替他补一句：这人还得改生活习惯。病好了，你还天天勤苦攻读、考功名，思虑不断，那还得接着吃药。要是能调整调整睡眠，想开一点——“三百六十行，行行出状元”，干点别的也行，想通了，身体才能真正好起来。吃药只是帮身体一把，根子上的生活习惯不改变，病迟早还会回来。

记住这个思路：上午升阳气，下午养阴血

这个医案给我们的启示，是一个特别实用的调理思路。

💬 罗大伦解说：大家看这个医案，核心就一句话：早晨生阳气，用补中益气；午后养阴血，用归脾汤。以后我们讲薛立斋的故事，还会有很多这样分时辰用药的应用，我们一点点分享。如果你也是那种思虑过度、天天想问题、心脾两伤的人——气血不足、睡不着、心慌、各种出血，就可以参考这个思路：上午补阳气，下午收阴血。当然，具体用药一定要在医生指导下进行，辨证论治才是根本。

根据罗大伦博士解说薛立斋医案整理，医案出自《薛氏医案》。