白芍和赤芍有什么区别？感冒发汗有讲究——《伤寒论》第一方的用药奥秘，罗大伦一次讲透
病人搜索词：白芍和赤芍有什么区别 / 感冒发汗 / 桂枝汤怎么喝 / 一动就出汗 / 怕风怕冷 / 感冒了怎么办
对应病名（医学用语）：太阳中风 · 伤寒表虚证 · 营卫不和 · 桂枝汤证
一开场：上一案埋下的扣子，今天揭晓
上一回讲到许叔微《伤寒九十论》的第一案：庚戌年春天，马亨道外感发热，许叔微断为桂枝汤证。当时贼兵攻破真州，药铺里买不到芍药，许叔微亲自跑到园圃里采药；旁人说桂枝汤该用白芍，他却说「此正当用」——用的是赤芍。上一讲我们说了，要弄明白这件事，得先弄清桂枝汤是治什么的。今天方义讲完了，扣子该解开了。
💬 罗大伦解说：许叔微这篇文章，主要就是来讲这件事的——桂枝汤里的芍药，到底该用白芍还是赤芍？张仲景那时候，他写方子就写「芍药」两个字，不分赤白。那么后来怎么分的？许叔微为什么主张用赤芍？今天咱把这白芍赤芍的故事，从头到尾讲一遍。这桂枝汤可是《伤寒论》的第一方，号称**「群方之冠」**，张仲景的群方之冠——表面看就几味药，加上生姜大枣，含义却深得很。
张仲景只写“芍药”两个字——分赤白，是从南北朝开始的
先把历史捋一遍。张仲景的时代，芍药不分赤白，一张方子上就写「芍药」；到了南北朝，陶弘景的书里才出现了白芍、赤芍之分。
💬 罗大伦解说：陶弘景说，白芍最好的产地，是白山、蒋山、茅山一带——大致就在今天的江南。茅山在哪儿？江苏，就是茅山道士那个茅山。那么今天白芍的最佳产地在哪儿？杭白芍——杭州一带、浙江的白芍最好。可惜的是，杭州附近太富裕了，大家不屑于种中药，所以杭白芍现在是特别特别少了。周围地区的白芍产量很多，比如安徽亳州的白芍，产量就非常大。
到了唐代，白芍、赤芍的分工就说得比较明确了：白芍是补的、敛阴的；赤芍是泻的、通的。再往后到宋代，许叔微曾经拿这个问题去问当时的名医，大家都觉得很混乱——实话实说，白芍赤芍的区别，到现在还有好多人搞不清楚。
白芍赤芍怎么分？三种说法，一个一个看
那白芍和赤芍，到底是什么植物？古人说法不一，流传下来大致有三种：
💬 罗大伦解说：第一种说法，是李时珍他们讲的：开白花的是白芍，开红花的是赤芍。这个说法其实不确切——白芍的根，开出的花有白有红，什么颜色的都有，所以按花的颜色分，是靠不住的。第二种说法呢，说种植的是白芍，野生的是赤芍——现在确实有些野生采出来的当赤芍用，中医界也有这种说法。还有第三种：当年陶弘景说江南产的是白芍，那么赤芍产在哪儿呢？后来根据文献调查，可能是西北高原、海拔稍微高一点的地方野地里产的，才是赤芍。
这里头还有一段张锡纯的趣事：
💬 罗大伦解说：张锡纯也是这么认为的。他说以前没见过赤芍，后来他到东北沈阳办立达中医院，到了东北，在大山里见到了野生的赤芍——原来赤芍是这样的！所以张锡纯就知道了：野生在山里的是赤芍，这才对得上号。
一个补、一个通：白芍和赤芍的功效差在哪
抛开传说，落到药性上，白芍、赤芍的区别清清楚楚：
- 白芍：酸甘微寒。主要功效是敛阴——养血调经、平肝止痛、敛阴止汗。它偏酸、是收敛的，所以能养肝血、缓急止痛。
- 赤芍：微寒。主要作用是通——散瘀止痛、活血、清热凉血。
💬 罗大伦解说：历代说得很清楚：白芍是补的，赤芍是泻的。白芍收，赤芍通。而且有意思的是，咱们中药最早的典籍《神农本草经》里边讲芍药，功效是以通为主的——化瘀等等，偏通。所以拿时代对比来看，张仲景那个时代很可能用的就是赤芍——许叔微这个观点是对的！只不过后世中医越来越发展，把芍药细分出好多功效，发现白芍敛阴和营的特点很好，于是用白芍的越来越多。另外两者的炮制也不一样——赤芍是直接晒干，白芍要水煮、切片，然后再晒干。同是芍药，一个偏补一个偏通，用药的时候就要看人下菜碟了。
发热就用赤芍，不发热用白芍——许叔微的分寸
那许叔微为什么偏要用赤芍？关键就在这个患者的特点上。
💬 罗大伦解说：马亨道这个病例，第一个症状写的是什么？春病发热。你看，他上来就发热。发热说明什么？说明这个患者营卫不和很严重，气血不通——身体想要排邪外出，却排不出来，所以开始发热。这时候需要干嘛？需要通。所以许叔微主张，这样的患者要用赤芍——把经络一通，气血一通畅，效果就非常好。这就是许叔微用药拿捏的分寸。
那什么时候用白芍呢？
💬 罗大伦解说：一般人刚受风寒，北风一吹，有点怕风怕冷、流鼻涕、身体微微自汗、骨节酸痛——这种情况一般没有发热，就需要简单地调和营卫，用白芍就可以了，白芍敛阴和营。说实话，白芍赤芍并没有天大的区别，有的中医一辈子开桂枝汤都用赤芍，效果一样好。为什么现在绝大多数医生都用白芍呢？因为现在人一般得的都不是那种特别重的外感，没有发热，上来用白芍效果就够了。碰到发热的，好多人往往往里加石膏之类的药，其实用赤芍把经络一通，效果也非常好。所以我的建议是：根据是否发热来判定——许叔微这个医案上来第一个症状就是发热，说明发热比较明显，用赤芍；一般低热、一动就出汗、鼻子堵、怕风怕冷的那种，用白芍就行了。
原方煎服法：药要捣碎，一碗热粥是规矩
讲完白芍赤芍，罗大伦把桂枝汤的煎服法也细细讲了一遍——这可是《伤寒论》第一方给自己立下的规矩。
💬 罗大伦解说：张仲景讲得特别细。这药呢，原来是要捣碎的（㕮咀），把药都搞碎。大家想想，这么大量的药捣碎来煮——当时的剂量：桂枝三两，合今天多少？45克左右，将近50克的桂枝；芍药三两，也是将近50克；炙甘草二两，将近30克；生姜三两，今天也是好几十克；大枣十二个。我们今天用这方子都变小了，我一般用桂枝20克、30克都行。可张仲景用这么大的量，还把它捣碎，然后以水七升，微火煮取三升——七份水小火慢慢煮，煮剩三份，把渣去掉，放温以后，服一升，就是喝掉三分之一。喝完了干嘛？必须喝热稀粥一碗——大米粥、小米粥都行，以助药力，用粥来合脾胃之气。喝完粥，拿被子、衣服盖上，温覆一时许，遍身漐漐微似有汗出者益佳——微微出汗最好，千万别汗出如水流离，那就「病必不除」了。
这里有个现代人常犯的误区，罗大伦特别强调：
💬 罗大伦解说：有人说，邪气出来痛快啊，哗哗哗流汗，邪气不就跟着出来了？不是的！哗哗流汗，营阴外泄，你体内的津液不足了，反而没法防御外邪了。出汗不是目的，不是为了排邪气——微微汗出，代表营卫已经调和、气血运行通畅了。身体稍微比平时兴奋一点、通畅一点，这是抗敌最好的状态。所以一定要记住：不可哗哗出汗，哗哗出汗伤自己的阴分，病反而更不好。
张仲景把服药后的每一步都写得清清楚楚：
💬 罗大伦解说：出汗了怎么办？「若一服汗出病差，停后服，不必尽剂」——汗出来了病好了，后边不用喝了，不必喝干净。没出汗呢？「更服依前法」——再按前面的方法喝一次，再配粥。再不出汗，「后服小促其间，半日许令三服尽」——半天之内把三服药喝完。我见过真有喝好几次才出汗的，有人一次就出汗，有人要喝好几次，还得加上泡脚、艾灸一下风府穴才能出汗——体质不一样，中邪的程度不一样嘛。病重的呢？「一日一夜服，周时观之」——一剂药不断服；「病证犹在者，更作服；若不汗出，乃服至二三剂」——这个「剂」，就是我们现在写的一副药两副药的那个字，两三剂都可以，一定要把汗给出来。经络通畅、营卫调和，这才行。还有禁忌：「禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物」——现在人喝中药没那么忌讳了，但油腻的、辛辣的，能控制还是控制一下，因为这个方子是要通过气味来调和体内脏腑的。
发汗第一法则：别空着肚子发汗
张仲景这段后头，藏着三条发汗的法则，罗大伦说这是所有吃中药的人都该知道的。第一条：不要空肚子发汗。
💬 罗大伦解说：你看他让喝粥一碗——很多人空着肚子喝桂枝汤，不喝粥，就是发不出汗来。为什么？这叫启动胃气。谷物、粥一进到脾胃，脾胃就开始启动了——桂枝汤本来就是调脾胃的，你借着这个势，把脾胃的营养功能启发起来，把向全身输布营养物质的功能推动一下，气血才能运行起来。所以不能饿着肚子发汗。我当年做学生的时候想发汗，说泡脚发汗吧——东北冬天很冷嘛，我泡脚怎么泡都不出汗。后来想明白了：我饿着肚子呢，汗就是出不来。赶快来碗饭、来碗粥，一口喝下去，喝完了，汗哗地就出来了。就这么神奇！胃气是营卫之气的来源，胃里有食物精微进来，脾胃的营卫之气才能运行起来。
发汗第二法则：不能哗哗出大汗——汗出是结果，不是目的
第二条：不要发大汗。这是张仲景这一段明明白白告诉我们的，也是一个必须抛弃的误区。
💬 罗大伦解说：大家总觉得，发汗邪气随着汗出来了——这是你的想象。张仲景说「不可大汗流离，大汗流离病必不除」，要漐漐汗出、微微汗出才行。什么意思呢？发汗只是一个结果：微微出点汗，代表身体气血运行得比较旺盛了，营卫调和、运行顺畅——这才是目的。好多人喜欢一有外邪就发大汗，发完大汗，可能表虚更明显了，以后更容易得病。一定要记住，这时候不能发大汗。
发汗第三法则：剂量因人而异——微微汗出，就是量到了
第三条，是关于剂量的。中医的剂量，和西医完全不是一个思路。
💬 罗大伦解说：西医的药片，一天吃半片、一片、两片，是固定的。可中医能这么定吗？一个一米八几、特别高大的大胖子，跟一个瘦瘦小小的人，吃一样的剂量，合理吗？不合理。所以中国古人特别聪明——古人根据你身体的反应来定剂量。你可以多熬点，但什么是你的剂量呢？漐漐汗出、微微汗一出来，量就到了；没出汗，说明没到量，接着喝。因为人的体质不同、身体的根基不同、遇到的邪气不一样——一年四季、中邪深浅都不一样，能吃一样的药吗？古人解决问题的方法就是：我不管多少，你此时此刻对药的反应，就是你的量到了。你今年觉得一服就是你的量，明年可能就不是你了；夏天可能也不是你了。所以你的量是随时调整的。古人方法就是：喝一服，看反应，微微出汗，一摸，哎，全身都汗了，可以了——这是你的剂量；没出汗，接着喝，一出汗，这就是你的计量。大家发现没有？古人特别聪明。
桂枝汤不只是治感冒：调和阴阳的底方
讲完这三条法则，罗大伦又回到桂枝汤本身——它可不是只能治感冒的。
💬 罗大伦解说：桂枝汤治的表虚证外感——营卫之气不调和、不足，表虚，一动就出汗；这种表虚证碰上风寒外袭，桂枝汤抓紧第一时间喝，基本上一次解决问题，很少说再喝再喝的。所以我后来看到淮山药粉，脑子里想的全是桂枝汤——怎么去调脾胃、去扶正，让经络更通畅，让营卫运行更顺畅，微微汗出，把外邪驱出去，这是张仲景教给我们的法则。后世张锡纯他们，在这个方子里加加减减，都可以。而且这方子不止治外感——徐灵胎说过：治疗外感的时候，桂枝汤调和营卫；治疗内脏病，桂枝汤调和阴阳。阴阳不协调了，调阴阳。为什么呢？你看：桂枝是温热的，生姜是热的，芍药是酸敛的、敛阴的，大枣养血的，再加上甘草调和——这方子就是个调阴阳的方子。
最后，罗大伦卖了个关子：
💬 罗大伦解说：今天讲到这儿，明天给大家讲讲桂枝汤在生活中怎么用——那些名家的医案，这些老先生的医案，给大家讲一讲。大家对桂枝汤有个大概的了解，知道生活中什么时候可以用它，好不好？各位亲爱的朋友们，我们明天再见。
根据罗大伦博士解说许叔微医案系列整理。