桂枝汤到底是治什么的？——《伤寒论》第一方的方义，罗大伦一次讲透

病人搜索词：感冒 / 感冒出汗 / 一动就出汗 / 怕风 / 怕风怕冷 / 鼻子不通气 / 有点恶心

对应病名（医学用语）：太阳中风 · 伤寒表虚证 · 外感病初期 · 营卫不和

一开场：上一案留下的千古之问

上一回讲到许叔微《伤寒九十论》的第一案：庚戌年春天，马亨道外感发热、头疼、鼻鸣、干呕、自汗、恶风，许叔微断为桂枝汤证。那会儿贼兵攻破真州，药铺里买不到芍药，他亲自跑到园圃里采芍药入药；旁人说桂枝汤该用白芍，他却说「此正当用」——用的是赤芍。

💬 罗大伦解说：张仲景时代写方子，就写两个字「芍药」，不分赤白。到陶弘景的时候，书上才出现芍药分两种——赤芍和白芍。那么张仲景当年用的到底是赤芍还是白芍？后世一直有争论。许叔微就认为：马亨道这个患者的情况，就该用赤芍。我们现在的医生一般是用白芍的。要弄明白许叔微为什么坚持用赤芍，咱们得先把桂枝汤这个方子本身弄明白——它到底是干嘛的？

群方之冠：张仲景为什么把它放在第一位

桂枝汤，是《伤寒论》的第一个方子。《伤寒论》是中医临床的根基，张仲景把桂枝汤放在全书第一个方子的位置上，显然特别看重。后世也有很多人说，桂枝汤是**「群方之冠」**——张仲景这些方子里，它排第一，最厉害。

那桂枝汤到底治什么呢？

💬 罗大伦解说：我们通常说，桂枝汤治外感风寒——外边风寒侵袭到人身体以后，这个人如果正气不足，引起的这种症候，我们叫表虚证。这种人什么表现呢？会发热、发烧，会出汗，还怕冷，鼻子有点堵、往外有点呕——张仲景原文叫「鼻鸣干呕」，脾胃有点不和；再有就是头痛。其中最重要的一条，我反复强调——怕风、汗出：感冒开始出汗，那种不断的一摸额头就有汗、一摸腋下、一摸后脖子都有汗的情况，用桂枝汤。

立竿见影：罗大伦家里常年备着这方子

桂枝汤治这种病，真的是立竿见影。

💬 罗大伦解说：我家里是一般常备桂枝汤的。真有这种问题的时候，你马上熬上，立竿见影。方子就三味药——桂枝、芍药、炙甘草，加上生姜自己切几片，再放几个大枣掰开，熬水喝就行。可它为什么这么神奇呢？

调和营卫：桂枝汤的核心思路

要理解桂枝汤，先得理解一个非常重要的中医概念——调和营卫。张仲景认为，人为什么会得这种病？因为营卫不和。

什么是营卫之气？营卫之气，是保护我们身体、免受外界邪气侵袭的一对气。

💬 罗大伦解说：我们身体里有各种气——正气、中气、肾气等等，但一定要记住营卫之气。营卫之气从哪儿来的呢？从脾胃来的。脾胃吸收了食物里的水谷精微，吸收完以后传到全身。那么《黄帝内经》讲的是「清者为营，浊者为卫」。这两者有什么区别呢？是这样：营在脉中，卫在脉外。营，是那种体液、组织液一类的物质基础，它在脉里边走；卫呢，是彪悍之气，特别有劲儿，在脉外边走。营属阴，卫属阳。一个在脉里边走的物质基础，一个在外边行走的力量，互相配合，这就是营卫之气的全身循环。

营卫之气的任务是什么？保护我们身体，濡养五脏，濡养四肢百骸，为体表提供防御。它们平时互相配合、巡行不失其常，身体就正常。

💬 罗大伦解说：营气在脉里边，是物质基础，给卫气提供营养来源、提供保障；卫气在外边开始保护身体。另外《内经》还说「卫气出于下焦」——为什么说下焦呢？因为下焦肾阳功能强了以后，卫气才有真正的温煦作用，所以卫气是从中焦脾胃出来的营养物质，但它的温煦力量要靠下焦肾阳来发动。这是营卫的完整概念。

营卫不和，人就开始出汗

当身体出问题的时候，营卫之气配合不好，这时候就会出汗。张仲景对此有描述，原文怎么说呢？

💬 罗大伦解说：张仲景说：「以卫气不共荣气谐和故尔」——这个「荣气」就是营气，张仲景书里都写「荣」。意思是这两个气不配合了。不配合有两种情形：一种呢，是卫气特别强，营气很弱——营里边营养不足，卫气在外边活动特别频繁、走得特别快，里边营气吸附不住它，它就把里边的营阴给逼迫出来了，于是出汗；另一种呢，是卫气弱、营气相对强——卫气控制不住营气，营气没有约束了，自己就从里边透出来，这也是出汗。实际上无论卫强营弱还是营强卫弱，两者是互相影响的，还常常互相转化。

这个「不和谐」，罗大伦打了一个特别生动的比方：

💬 罗大伦解说：怎么形容这事儿呢？就像你骑自行车——你正常骑，用力均匀，两个轮子一起朝前走；可是当你身体虚弱了，手一松开，车子开始晃，俩轮子一会儿左一会儿右，来回晃，就不和谐了。身体虚弱的时候，营卫之气就是这样互相不和谐，不和谐就导致外邪入侵。这时候怎么办？要调和营卫。调和营卫最著名的方子，就是桂枝汤。

方义拆解：就这几味药，怎么就能调和营卫？

张仲景的方子为什么那么牛？因为他的每一味药都指向一个方向，不用多余的药。他把这个理论框架奠定以后，后世可以往里填、可以来回改——像张锡纯就经常改方子。

桂枝汤怎么调和营卫？看这几味药：

• 桂枝：辛温，是热的，就是肉桂那棵树的嫩枝。它的作用是通阳助卫——温热的，吃进去能通阳气、帮助卫气流通。现在营卫不和，整个防御系统运行不畅，桂枝就是让它运行得更好。
• 芍药（这里讲的是白芍）：酸寒，作用是敛阴——把营阴收敛回来，收敛阴气。你营气不足，芍药养阴、酸收，把营阴给你补足。
• 炙甘草：补脾胃的，调和诸药，在中间坐镇中焦。
• 生姜：温热，帮助桂枝。
• 大枣：甜的，养血，帮助芍药——营这东西跟血液、组织液这些物质基础是一回事，所以养血就是养营。

💬 罗大伦解说：你看这方子：一个调卫的，一个补营的，两头都顾到。芍药配甘草，酸甘化阴，滋补营阴。这方里边寒温放到一起、刚柔相济：桂枝能发汗、生姜能发汗，但芍药酸收，不让你发汗发得太厉害——所以叫调和营卫。喝完以后，微微出一点汗，病就好了。

第二层理解：桂枝汤其实在调脾胃

这方子还有更深的含义。营卫之气都是出自中焦的——中焦脾胃吸收营养物质。所以桂枝汤，本质上也是调脾胃的方子。

💬 罗大伦解说：大家看桂枝、生姜、大枣、甘草——哪一个不是调脾胃的？桂枝是桂树的嫩枝，古代的方子里肉桂和桂枝有时候是搞混的，都是桂树皮、桂树的枝，有温香的作用，调脾胃；姜枣更是调脾胃——张仲景的方子，如果要保护脾胃，就放生姜大枣。有意思的是，后来有的日本学者考证，「日本料理」为什么叫「料理」？料理原来就是「照顾患者」的意思——当年照顾患者总用生姜大枣这些东西，慢慢就转到做菜里去了。所以日本料理这个名字，是从张仲景这儿来的！这体现的就是药食同源。

关键在第二层：桂枝汤里边的芍药如果分量翻一倍，再加点饴糖，就是建中汤——建中汤是干嘛的？补脾胃的。再加黄芪，就是黄芪建中汤。

💬 罗大伦解说：你看这多奇妙——桂枝汤跟建中汤的药味几乎一样，可一个解表、一个补脾胃，就因为芍药翻了一倍、加了饴糖！所以我用黄芪建中汤，一般治什么病呢？治胃溃疡——尤其是情绪不好引起的胃溃疡等等这样的问题，效果特别好。为什么？因为你的营卫之气从何而来？从中焦脾胃来。现在脾胃吸收能力弱了、输布能力弱了，通道出现障碍了——桂枝汤就是一边强壮脾胃、一边把通道给你通开。所以张仲景把这个方子放到《伤寒论》第一个位置，意思非常明显：人体正气才是最关键的。你翻翻这方子，哪有清热解毒的药？哪有杀灭细菌病毒的药？没有，就是在调脾胃。

第三层理解：桂枝汤的底子，是《汤液经法》的阳旦汤

这方子再往深挖，还有来历。有一本书叫《辅行诀》（《辅行诀脏腑用药法要》），据说反映的是古代《汤液经法》的思想——张仲景写《伤寒杂病论》的时候，借用了《汤液经法》里的方子，把名字改了，用药来命名。

💬 罗大伦解说：桂枝汤原来叫阳旦汤——生阳气的方子。还有阴旦汤，还有什么？青龙、白虎、朱雀、玄武——这是《汤液经法》里对应四季、调理身体的方子体系。张仲景把这些方子拿过来，有的改了名、有的没改名，放到自己的书里。阳旦汤里边，桂枝是干嘛的？调肝的——桂枝辛味，生肝阳气、补阳气；芍药呢，补脾、敛肝阴。桂枝辛味、芍药酸味，辛酸化肝——辛酸的药味合在一起化生调和肝气，肝气调和了，就入脾了。

第四层理解：通过调肝，让脾胃自己恢复

那辛酸化肝，怎么又成了调脾胃了呢？这里边是仲景方最精妙的一笔。

💬 罗大伦解说：大家想一想：我们的脾胃为什么会失和、为什么弱？一个很重要的原因是肝出问题了——肝主疏泄，肝气郁结了。桂枝能够生肝阳气，芍药能够敛肝阴，把肝气调好了——肝属木，脾属土，木本来是克土的，肝气条达了，木不来克土了，土就能够正常发育、正常运化，脾胃就开始恢复。再加上甘草、生姜、大枣让脾胃恢复过来——这就形成了一个思路：疏肝、减轻脾的压力、让脾自由恢复。再琢磨一步：你现在因为脾胃之气不足，营卫之气运行不畅，一定是疏泄的能力出问题了。肝主疏泄，桂枝芍药都是调肝的，肝的疏泄能力增强了，营卫之气的通行就没问题了。所以这么看，桂枝汤又是一个调和肝脾的方子！

💬 罗大伦解说：如果你真理解这些，你就发现人体是一个整体，互相影响。张仲景那个时代，怎么就知道情绪和脾胃有关系？他早就在用了——人这么一调理：肝得疏泄，脾胃得恢复，营卫之气得以通畅；通畅以后身体微微汗出，防御部队到达指定位置，把外邪给赶出去了，这病就好了。他是靠药的气味去调整身体的——性味归经，辛酸化肝、调肝入脾、调的是脾胃。有时候你刚喝下去就觉得见效，就是这个道理。

应用口诀：认准怕风、怕冷、自汗，第一时间喝下去

说了这么多，落到应用上就一句话：外感初起，认准「怕风、怕冷、自汗」三件事。

💬 罗大伦解说：当你外感风寒，开始打喷嚏、流鼻涕，浑身发紧，然后这个人不断出汗——这一看就是虚人外感：中焦虚弱、脾胃虚弱、正气不足。这时候营卫不和，多数情况是卫气强——卫气要奋起反抗，可营气不足，反抗的时候把里边营阴逼迫出来，所以出汗；也有的人平时就总出汗，一动就出汗，那是卫气不足，营气没约束了，自己透出来了。两种情况都有。但无论哪种，只要你看这人不断汗出、怕冷怕风、有点感冒了，就桂枝汤——只要你认证准确：怕风、怕冷、自汗，第一时间桂枝汤喝下去，基本上百发百中。为什么说它是群方之冠？就是这个道理：张仲景把它放在第一位，深意就是——伤寒论不是清热解毒、杀细菌杀病毒的思路，扶正才是第一关：调脾胃、调肝的思路都有了，我调和的是你里边通行的气机，增加你脾胃的功能，让它通行起来，让正气把外邪顶出去。

结尾：赤芍、白芍的秘密，明天接着聊

今天把桂枝汤的方义讲清楚了，可许叔微用赤芍的秘密还没揭晓。赤芍、白芍到底有什么区别？许叔微为什么坚持用赤芍？

💬 罗大伦解说：许叔微讲里边的秘密，咱们明天接着聊。明天除了讲赤芍白芍的区别，我觉着还应该再聊点桂枝汤在内科杂病里的应用。今天就聊到这儿——大家理解了这方子组成的含义就行了。接下来我们讲这方子怎么应用。谢谢大家，我们明天再见。

根据罗大伦博士解说许叔微医案系列整理。