麻黄汤到底是治什么的？——感冒高烧怕冷、浑身骨头疼、一点汗不出怎么办？
病人搜索词：感冒高烧怕冷 / 浑身骨头疼 / 发烧不出汗 / 怕冷盖大被子还冷 / 感冒怎么发汗 / 麻黄汤
对应病名（医学用语）：太阳伤寒表实证 · 外感风寒 · 麻黄汤证 · 风寒束表
一开场：疫情之下，罗大伦为什么开讲《伤寒论》
这一回，罗大伦开始讲许叔微用《伤寒论》的故事了——书名叫《伤寒九十论》。
💬 罗大伦解说：现在为什么讲这个呢？因为现在啊，大家都应该学一点治疗外感病的知识。大家知道，现在的疫情比较复杂，我们每个人都要学会保护自己。这时候学点中医治疗外感病、治疗传染病的经验，特别有好处。所以我决定给大家讲《伤寒论》——虽然不能讲得很全面，但通过许叔微的医案，给大家介绍古人是怎么看病的。
今天讲的，是麻黄汤证第四。
病人是谁：许叔微的老乡，住在常州建福寺
这位病人，是许叔微的老乡，名叫邱忠臣，住在毗陵建福寺——毗陵，就是今天的常州。他得了伤寒，也就是外感病，请许叔微来诊治。
先说说许叔微这个人。他后来当了官——人们叫他许学士，据说当了大学士、进了朝廷，跟韩世忠等都是好朋友；后来又辞官回家，为百姓治病。可早年他岁数很大了还没当官，一直在考科举，考了好多年——所以这时候，他也是个给老百姓治病的大夫，大家对他也不怎么客气，就跟请个普通郎中似的。今天这一案，就有点这个味道。
一诊：发热、头疼、口渴，脉却「尺以下摸不着」
许叔微一看他：发热头疼反渴——发烧、头疼，还口渴。再一摸脉：脉虽浮数，却无力——脉浮，跳得快，但是没有劲儿；而且尺以下按不到，下边的脉都摸不着了。
💬 罗大伦解说：这尺脉按不着，说明什么？说明这人是有虚的。你看这个寸、关、尺三部脉，尺脉对应的是肾嘛。浮数而无力，这是外有邪、内已虚的脉象。
许叔微跟他说：您这病，是麻黄汤证。
麻黄汤和桂枝汤：一对表证的两兄弟
讲到这儿，就得把麻黄汤好好介绍介绍了——它是和桂枝汤并列的两大经方。
💬 罗大伦解说：桂枝汤治什么呢？治表虚有寒——体表虚弱。麻黄汤治什么呢？治表实——表实的证候，寒邪闭在体表，正邪在体表打得特别激烈这种状态。大家要记住：桂枝汤大家可以用，但麻黄汤自己不要随便用——这个汤比较猛烈，比较猛烈。
麻黄汤的组成，张仲景写得很清楚：
- 麻黄去节，三两——按汉代剂量约 45 克，我们现在一般写 9 克，量少一点；
- 桂枝去皮，二两——今天算 6 克，实际按古代二两约 30 克；
- 炙甘草，一两——3 克；
- 杏仁去皮尖，七十个——今天用 10 克左右。
💬 罗大伦解说：大家看到没有，这个方子特点：麻黄量最大，比桂枝大、比甘草大。为什么？因为麻黄是发汗的。张仲景汉代（东汉）的时候，方剂量都很大。
麻黄汤八症：高烧、怕冷、骨头疼、一点汗不出
麻黄汤治太阳病，有八个症状，合起来就是麻黄汤证。哪八症？
💬 罗大伦解说：第一个头疼，第二个发热——受寒以后脑袋疼、发烧。第三个身疼、第四个腰疼，还有骨节疼痛——大家发高烧的时候都有体会，身上关节都疼，恨不得拿鞋底子抽自己一顿才舒服，疼得不行。还有恶风怕风、无汗——壮热无汗，发烧烧得很高，却一点汗都不出。最后一个喘——呼吸急促的那种喘。
这八症里，麻黄汤和桂枝汤的差别最明显的，就是怕风和出汗这两条：
💬 罗大伦解说：桂枝汤证怕风，披件衣服就行——哎呀，风一吹，披件衣服就好。麻黄汤证可不是这样：它发热头疼发烧，怕冷怕到什么程度？盖上大被子还觉得冷！你摸他体温都 40 度了，可他自己不觉得热，只觉得冷，皮肤都起鸡皮疙瘩，要盖大被子——这是麻黄汤证。桂枝汤证呢，风一吹，哎呀有点恶风而已。另外，桂枝汤是有汗的，那是虚的；麻黄汤是无汗的。
那个「喘」，罗大伦特别解释了一句——这是不是哮喘？
💬 罗大伦解说：我觉得这不是那种哮喘。患外感病，未必都会引起哮喘。这里的喘，是一种身体动员自己能量的表现——呼吸急促，身体要抗敌、要抗邪，所以看着像喘。这些症状合起来，就是麻黄汤的八症。讲完大家都有经历：高烧、怕冷、盖大被子还冷得不行，浑身关节疼、骨头疼、头疼——这就是麻黄汤证。
麻黄汤证的病机，古人总结为四个字：
💬 罗大伦解说：风寒来了束缚体表，跟寒邪在那斗争，卫阳被遏——阳气被遏制住了；营阴凝滞——营阴运行不过来，防御部队运行的通道也不畅。体表被寒邪束住了，在这激战。简称叫卫闭营凝。这时候用麻黄汤来治疗。
方义拆解：一宣一降，恢复肺的宣发肃降
麻黄汤为什么这么配？四味药各有分工：
💬 罗大伦解说：麻黄是发汗的君药，非常厉害，把体表遏制阳气、遏制卫气的寒邪散去。桂枝呢，我们在桂枝汤里讲过——它能通血脉，把营阴之气通开。你散寒，可自己防御部队到达不了指定位置也不行；血脉通畅、营卫调和，正气、精作之气才能到体表去防御外邪。麻黄配桂枝，等于营卫中的邪气都得以透发，营卫通行无碍，把寒邪散掉。杏仁是降肺气的、理肺气——麻黄向外散，杏仁向下降，这一宣一降配合起来，宣肺平喘，恢复肺的宣发肃降功能。所以这个方子往外走、往里走、往上走、往下走，配合得非常好。炙甘草是守中的。这个方子不需要姜枣、喝完药也不需要喝粥——因为这时候身体还比较壮实，不像表虚证那么虚，身体还有能量去动员，所以不需要再喝粥了。
关于麻黄这味药，罗大伦还讲了不少门道：
💬 罗大伦解说：麻黄现在用得不多——历史上出过问题，大家就不敢用了。麻黄发汗，稍微量用不好，汗止不住，人甚至会出事，哗哗出很多汗。张仲景非常讲究去节——麻黄的节里边含的那种成分特别多，容易引起副反应。煎法上也讲究：先煮麻黄，原来用九升水，煮去两升，水上面的沫要撇掉——这沫里边也有让你产生副反应的成分，主要是心跳快、脸红、人特别兴奋、头大汗出那种状态。把沫去掉，再放其他药熬。另外，现在有一些毒品、兴奋剂是从麻黄里提取的，所以有些含麻黄的药在有些国家是禁用的；比赛期间，带麻黄的药都不让卖。有的人吃完带麻黄的药心慌、兴奋，晚上整宿睡不着，甚至汗出收不住——都是没按规矩先煮去沫。
罗大伦还回忆了自己年轻时跟老中医张道宽老先生学医的经历：
💬 罗大伦解说：老先生经常跟我讲，他喜欢用麻黄：一个患者来了，你一旦看到他萎靡不振、正气不足的时候，他就喜欢在方里加一点麻黄——加那么两三克，干嘛呢？振奋阳气，把身体的机体振奋起来。他用的麻黄一般配附子什么的，振奋机体的能量，把正气阳气给他振起来。这是经验，当年老先生教了我很多用麻黄的经验，我学了好多。
麻黄还分生麻黄、蜜炙麻黄：一般用的生麻黄；蜜炙麻黄就缓和得特别多了——张仲景的麻黄汤里用的是生麻黄。
可是许叔微说：尺脉弱，不能发汗
回到邱忠臣的医案。许叔微说他是麻黄汤证——但有个问题：尺脉弱，又迟又弱，说明身体有问题。
💬 罗大伦解说：张仲景说：「尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。」尺脉迟——跳得缓慢，那是营气不足、血气微少，这时候不能发汗。
那怎么办？许叔微给他开了建中汤加当归、黄芪——建中汤是什么？桂枝汤里芍药翻一倍，加点饴糖，就是建中汤（小建中汤）；当归养血、黄芪补气，这是扶正的药。让他慢慢喝。
家属急了：该发汗就发汗啊！说话还不客气
第二天，患者不耐烦了，受不了了。他的家人——早晚一直跟许叔微说：你给他开点发汗药吧！该发汗就发汗啊！其言出不逊——说话甚至有点不客气了。
💬 罗大伦解说：这时候许叔微看病的待遇，其实跟余嘉言有点像——为患者免费治病，上门去治，患者家属还嫌你慢。许叔微呢，「予以乡人隐忍之」——这是我的老乡，我好好忍，我先别生气，你爱挑理就挑理，我接着给你治。
转机：六七天后尺脉有劲了，这才开麻黄汤
到第六七天的时候，尺脉应指了——六天以后尺脉感觉有劲儿了，跳得速度也正常了。这时候，许叔微才开麻黄汤。
💬 罗大伦解说：喝第一服，接着喝第二服——喝第二服以后，狂言烦躁且闷：说话狂言乱语、烦躁，还觉得闷乱。这是气血开始运行、身体开始调整。过一会儿，虚医稍定——哎，平静了；然后开始出汗了。汗出之后，再调理了五天，这病彻底好了。
看到这儿，有人会说了：这许叔微治病也太墨迹了，上来就给发汗不就完事了吗？罗大伦说，还真未必——
💬 罗大伦解说：有人说这一个感冒治这么多天。实际上许叔微治的是什么？治的是人的身体。你想，他尺脉调到迟，说明身体是有问题的。给他身体慢慢扶正，把这个调好以后，再把外邪祛除——正气足了，外邪自然就去了。许叔微整个的过程，是一个扶正祛邪的过程。
许叔微自己讲出奥妙：不循次第，亏损五脏
这里边的奥妙，许叔微自己讲了。他说（论原）：
💬 罗大伦解说：仲景虽然说，是麻黄汤证你就赶快治疗掉——但是医生需要顾什么？顾其表里虚实，待以时日。你一定要知道它表里虚实什么状态。若不循次第——你不按照正常的次序走，虽暂得安，然亏损五脏，以促寿命——虽然暂时病好了，但是亏损了五脏、五脏受损，日后寿命被缩短，身体体质变差。这有什么好推崇的呢？
许叔微还讲了一个故事——范云的典故：
💬 罗大伦解说：从前范云是陈霸先的下属。陈霸先是南北朝时期陈朝的开国皇帝——以前是大将，后来把国君废了，自己称帝。他要办登基典礼，这个任务交给了范云。日期马上要到了，范云却赶上风寒、得了伤寒——他要主持这个事，不行啊，就请名医徐文伯来看。他跟徐文伯说：能不能让我马上好？那边领导的任务马上要到了。徐文伯说：早让你快好很容易，但你的正气会受伤，恐两年后不复——你身体本来就不怎么好，两年以后可能要够呛。范云说：朝闻道，夕死可矣，何况两年乎？任务完成了就行，早晨完成晚上死了也无所谓，何况两年呢！赶快给我治吧。于是徐文伯就以火烧地——把地烧热了，铺上桃树叶、柏树叶，再放上席床，让范云躺在上面——地是热腾腾的，汗顷刻就哗地出来了。汗出以后，用温粉扑在身上——温粉是中药药粉，收敛汗的。第二天就好了。范云特别高兴，徐文伯却说：这不是值得高兴的事，你的正气已经受伤了。果然，两年以后，这人就死了。这个典故在古代广为流传，书里都有记载。
许叔微引用这个典故，就是要说明：夫取汗先期，尚促寿命——你本来就正气不足、汗发不出来，强行发汗，是伤自己正气的，结果影响寿命。像范云这样都影响寿命，况且不顾表里虚实、不带时日，就想让病赶快好的，那怎么行？
💬 罗大伦解说：所以许叔微感叹：每见病家不耐三四日——经常看到病家，不耐等三四天，昼夜催着「给我发汗吧，给我发汗吧」。医生呢？他觉得顾虑：你要发汗就多收你点钱，怕你再拖两天就换别的医生了，所以赶快顺情顺意给你发汗吧——险不自毙，很少不出事的。许叔微说，我以此为贵见。
麻黄九禁：这九种人，千万别乱发汗
张仲景在《伤寒论》里，光「不要用麻黄汤发汗」的条文就写了九条——这叫麻黄八证九禁：八个症状，九种禁忌。这九禁是什么呢？罗大伦一条一条讲：
💬 罗大伦解说：第一条，尺中迟——就是许叔微碰到这种情形。张仲景说「营气不足，血少故也」，这样的人不能发汗。为什么？营气不足：营阴是体内的体液之类的东西，跟血液一样，都是液体。血汗同源——我们体内能够利用的液体实际是一定量：血亏的时候转化为血液，津液亏的时候转化为津液。你发汗过多，这人血本来就少、营气不足，再发汗更加损伤营阴，身体里边受伤。所以血少、津液不足的，严格限制不能发汗。
第二条，尺中脉微——张仲景解释这是里虚。正气一定要足了，津液才能充足，汗才能出来。你现在里边很虚、津液不足，发汗实际是伤里的正气。
第三条，咽喉干燥的不可发汗。为什么？咽喉干燥往往是肾阴不足——肾经循行到咽喉。肾阴不足，体内津液不足、阴血亏少，你再给他发汗，等于把体液一下子全发出来，里边阴液更加不足。
第四条，淋家不可发汗，发汗必便血——小便淋涩、尿痛的那种，是湿热在里，不能发汗。你用热药发汗，反而导致下焦热更厉害、湿热更厉害，会尿血的。
第五条，疮家——身上有疮的人家，虽然身疼痛，不可发汗。为什么汗出来你就开始抽搐、痉挛？因为得疮的人往往是热毒聚集，热毒在那，津液往往受伤、阴血受伤。这时候再发汗，阴血亏了会抽筋，汗出则痉。
第六条，衄家不可发汗——经常流鼻血的人不可发汗。鼻血已经出了、血已经亏了，这样人阴血肯定亏，发汗了阴血更不足。
第七条，亡血家不可发汗——经常有血症、出血的人，血也是亏的，不能发汗。
第八条，汗家——平时就哗哗出汗的人不能发汗，再出汗津液流失更多。汗为心之液，血汗同源，这样阴血亏少，身体更受不了。
第九条，病人有寒不可发汗——尤其张仲景指出：脾胃寒的人不能发汗。寒的人是凝滞的、气血凝滞的，不是单单发汗能解决问题的——你要温里，把里边温起来，让经脉慢慢通畅，汗自然就出来了。里边气血凝滞，你强行发汗，往往伤正气而寒又没解掉，反而更伤阳气。
还有一处，罗大伦特别提了提——张仲景讲「尺中脉微」的时候，提到那种心悸的人：
💬 罗大伦解说：心计（心悸）的人——心跳，比如像现在讲的心悸，往往是气血不足之人，这人不能发汗。你这样人一发汗，心里心音大伤，更容易出问题。
讲到这儿，罗大伦把「麻黄九禁」的本质总结了一下：
💬 罗大伦解说：张仲景创了麻黄汤这个发汗的方子，又写了很多禁忌出来——这禁忌主要看什么呢？看你身体的津液、阴血是不是亏少，正气是不是不足，里边是不是有寒气。有这些情况的，都不要直接发汗。一定要把里边保护好：阴液津液补足了，中寒的把寒气散掉、把里边暖过来，正气不足的把里虚补上，这时候再发汗，病才能好。所以不要认为只要受寒了、体表受寒了，哎呀怕冷就发汗——不是这样的。很多人不断地给自己发汗，结果搞得身体越来越虚、体表越来越虚，下次风一吹就感冒、风一吹就感冒——这跟不恰当的发汗是有关系的。
延伸：发汗不是目的，气血通畅才是
那正确的思路是什么？罗大伦分享了自己的心得：
💬 罗大伦解说：所以我为什么一直主张大家喝山药水？最早的时候我也讲输液可以，但是确实有些人正气不足，你输液发完汗以后，回头得吃点补中益气的、扶正气的东西把正气补足——他不补，下次还是输液，总想发汗，这样就不行。后来我给大家推崇的就是怀山药粉：用山药片、山药粉扶正，然后让汗慢慢出来。正气足了再出汗，这是正治、是道——正确的治法。阴血亏的人发汗要注意，往往会伤阴很厉害，所以要滋阴养血，把身体调一下再发汗更好；有时候阴血养足以后，自然身体气血运行、汗出，外邪就解掉了。
老百姓传统的都知道汗法——一感冒，喝点生姜汤、弄点大葱，葱白煮水喝下去。罗大伦说，这也是好方法，但要懂道理：
💬 罗大伦解说：我过去用冲剂里边放点红糖，为什么放红糖？养血呀！这都是古人过去老百姓很讲究的，我们现在不知道了，只想发汗而已。发汗绝对不是目的——发汗是让气血通畅，让身体正气运行开来，把外邪解掉。所以大家千万不要觉得什么情况都可以发汗。张仲景讲的这些发汗禁忌，我们要理解这个精神：当你里边正气不足、津亏血少的时候，不要轻易发汗——你能量不足，非要去打仗，肯定里边要消耗大量能量。
许叔微这种治法，后世医家都在学：
💬 罗大伦解说：后来的朱丹溪他们，治疗都跟许叔微似的——因为许叔微在前面，宋代的嘛，朱丹溪他们都跟他学的：治疗的时候不着急，先一天天扶正，最后正常的方子一下去，把病就治好了。朱丹溪治他同学，也是腹泻，给他扶了好半天正，患者自己都觉得要死了，最后朱丹溪用泻下的方法把他的病治好了。这就是医生心里有术——许叔微这种治法，就是一种为患者身体长期考虑的治法。你要想简单，当然给你发汗——但我治的是你整个的身体，发汗只是一时的问题。我把你身体正气补足以后再发汗，治这个外感很容易；可你身体不足就把外感治了，身体还是有问题。
最后，罗大伦叮嘱了一句实在话：
💬 罗大伦解说：麻黄汤并不是每个人都敢用、随便可以用的，大家不要轻易乱尝试——爱好者拿捏也未必拿捏得准。但这个思想我们要掌握：什么情况下不要轻易发汗，这种思想我们要掌握。疫情当中，多给大家讲讲外感病的治疗方法、思路，希望大家在家里隔离的时候学点中医知识是有好处的。
明天，接着讲许叔微看病的故事。
根据罗大伦博士解说许叔微医案系列整理。