中医说的“泻下”，到底藏着多少学问？——便秘怎么通、哪些人绝不能乱泻？

病人搜索词：便秘怎么办 / 大便不通畅 / 好几天不大便 / 拉不出屎 / 老年人便秘 / 吃什么通便

对应病名（医学用语）：下法 · 泻下法 · 里实热证 · 寒下法 · 温下法 · 润下法 · 气虚便秘 · 血虚便秘

一开场：正在吃饭的朋友，先别听

罗大伦一上来先打了个招呼：**正在吃饭的朋友们，您就先别听了，好不好？**这个话头比较特殊，吃完饭您再听。

💬 罗大伦解说：今天聊什么呢？聊下法。中医治病的方法里边，汗法我们已经讲过了，今天聊下法——这也是非常重要的方法。提前提醒大家，这个话题比较特殊，您吃完饭以后再听。

为什么说人人都该了解下法？罗大伦说得实在——

💬 罗大伦解说：各位，你说谁这一辈子没便秘过？大便不通畅，所有人都体会过。人吃五谷杂粮，哪能没病呢？尤其消化系统，它怎么可能不出问题？有的时候功能异常，便秘了、泄得不通畅，这都是有可能的。

一般情况下，稍微不通畅，自己调整一下就能恢复——调整饮食、休息两天，或者吃点食疗的东西。

💬 罗大伦解说：比如我经常说的，嗑点杏仁露啊，吃点多纤维的蔬菜啊，清淡饮食啊等等。这个呢，也算是一种下法——但这是很狭义、很窄的下法。我们中医所讲的下法，不是这样的。

中医说的“下法”，不是吃两颗泻药那么简单

那真正的中医下法是什么？罗大伦从“便秘是怎么来的”讲起。

💬 罗大伦解说：中医讲的下法是这样——当你身体的某些方面出现异常，导致了大便不通畅。比如说有外邪来了，身体整个在抗邪，抗邪过程中因为产生高热，导致津液耗伤，体液不足，就出现了大便干燥；大便干燥又进一步引起我们体内气血代谢的异常、循环的异常，然后出现更高热。大家看，这时候的大便不通畅，是什么引起的？是身体整个在跟外邪斗争时引起的。

而这种不通畅，甚至会引起身体进一步的损伤，导致气血运行进一步异常。这时候怎么办？

💬 罗大伦解说：古代人特别聪明。中国人把人体的这点事儿琢磨得非常有智慧，早就看出来了——《黄帝内经》里边，中医刚刚建立的时候就有下法了；到《伤寒论》里边，下法已经很成熟了。怎么回事呢？就是通过泻下排下，把肠道里的积滞排出来，改变身体的这个状态，然后让身体恢复。

那现在下法用得多不多？罗大伦实话实说——

💬 罗大伦解说：公平地讲，现在下法用得其实不是那么多了。为什么？因为现代人比较娇嫩。你给患者哗哗下一下，患者第二天都可能跳起来找你——为什么吃药泻这么厉害？但是在古代，劳动人民成天干活，身体比较壮实，下法非常非常常见，甚至我认为有的时候比汗法还多。为什么呢？汗法多数用于外感病；下法呢，各种内伤病，好多病都可以用下法。所以过去下法用得非常多。

寒下法：舌苔都焦黄了，这是真病重了

下法分哪些种？罗大伦先说最典型的一种——寒下法。

💬 罗大伦解说：寒下法，指的是用寒凉之药泻下，治疗里实热证——病位在里，病性是实证，然后呢，是热证。大家看，这不是虚证，虚证别乱用。像我们讲的大承气汤，就是典型的方剂。

这种病什么表现？罗大伦描述得非常具体——

💬 罗大伦解说：大便秘结，好多天不通了，肚子胀满，一摁就疼。然后身体手脚出汗，一阵一阵地出汗，尤其下午的时候，五六点钟出汗更厉害。甚至这人说胡话——这种不是一般的便秘会这样，这人实际上已经病得很重了，脑神经都受刺激出问题了。这时候舌苔是焦黄的，焦黄到什么程度？中间一块块都黑了，像烧焦的舌苔一样，干裂的。你没见过想象不到，真的有这样的舌苔。

这种患者，过去在农村还能见到。

💬 罗大伦解说：你下农村去，到农村的诊所去看，还能看见这样的患者——老人一来，脑中风，一看舌头，上面的舌苔黄黑黄黑的，多少天不大便了。这样就得用下法：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤这类方子，用大黄这类寒凉之药把它泻下来。泻下来以后，肠道里的有害菌少了，通畅了，肠道的充血状态改善了，渗出改善了，肠道里的毒素不至于进入血液了——实际上这样的患者，你测血液里的毒素水平都会明显升高的，整个血液成分都有改变。泻下以后，减轻了身体其他脏器的压力，病情立刻会明显缓解。这叫寒下法。

大黄怎么吃？赵绍琴教的方法，老百姓也能学

普通人有没有需要寒下的时候？有。

💬 罗大伦解说：有些人肥甘厚味吃得多，食物密集在里边了，又因为其他原因——上火了什么的——体质是热性的：舌质是红的，舌苔是黄的，便秘堵在里边，多少天不大便。这时候面红耳赤，浑身胀得不得了，觉得气往上攻。这种人可以用点大黄来泻一下，非常好。

但大黄不是随便吃的。罗大伦把大黄讲得明明白白——

💬 罗大伦解说：大黄分几种：生大黄、熟大黄、酒大黄。熟大黄力道没那么猛了，生大黄力道猛一点。生大黄熬时间长了效果差，所以不能一起熬，要到最后起锅前十分钟二十分钟再下进去，效果才好。老百姓可以拿开水泡一泡，泡出来效果也可以。过去好多年以前，上海有个专家主张用大黄来减肥，这方法很流行，但我觉得很可疑——吃大黄是泻，可是身体分寒热不同，难道都要大黄泻吗？真的这么泻，有时候肠道会发生改变的，是不对的。

用大黄的核心原则是什么？罗大伦反复强调——

💬 罗大伦解说：第一，必须热证——确实热，气往上攻、面红耳赤、眼睛里边都红了、嘴里也破了、便秘拉不出来、浑身觉得热，这时候用大黄泻下可以。第二，先少量用：先三克六克这样的少量泡水喝，看通没通；没通再增加量，增加到通了就好了，就不要增加了，再慢慢往下减，通了以后基本就不用再喝了。不是上来就干二十克咕咚一下喝下去——那泻得厉害怎么办？这就是用大黄的原则。

这个思路，名医赵绍琴老先生用得特别好。

💬 罗大伦解说：当年我们学肾病治疗方的时候，赵绍琴老先生治疗肾病——有些尿毒症的患者需要通肠道，方里一般都加大黄。大黄怎么用？单独包，让你自己调整这个量：大便正常了，量就稍微减少；大便还干燥，你就稍微增加点，增加到通畅为止。记住，这是用大黄的方法，一般生大黄就行，久制的大黄力道太弱了。泻下即止是原则——大家不能没事长期喝大黄。

泻完之后怎么办？罗大伦讲了个许叔微的病例——

💬 罗大伦解说：许叔微昨天讲的病例——患者七十多岁了，泻下之后病好了，跟他说：您能不能给我开点补药？许叔微说不用开补药。大承气汤用完以后不用补，一补反而让身体乱了。怎么样？你就喝粥，清淡饮食调养脾胃，喝他十天粥。所以泻下的东西不能常用。

还有两类人，用泻下法要特别慎重——

💬 罗大伦解说：孕妇一定要慎重——孕妇有的身体比较弱，用泻法往下一泻，有时候承受不了。再一个，身体特别弱的人是不行的，一会儿讲其他法的时候讲，身体弱的时候怎么办。

手脚冰凉、肚子也凉的人：该用“温下法”

不是所有便秘都用大黄寒下。第二种是温下法——有些人的肠道不通畅，是阳气不足、寒邪凝聚引起的。

💬 罗大伦解说：阳气不足是一方面，另一方面是有寒邪，寒邪盘踞中焦。比如使劲吃冷的、着了凉、在冷地方待着。这两者经常互为因果，在一起容易产生问题。得了病以后，肚子也是满的、胀满的，但主要是什么？浑身冷，尤其手脚特别凉——肠道气机、腹中气机被阻遏以后，气血不能输布到全身，四肢会特别明显。一摸肚子也是冰凉的。舌头呢？舌质白的，舌苔白腻的，上面可能水液很多，一看刷白刷白的。脉是沉弦、沉迟的，很弱。

这种阳虚受寒引起的便秘，其实挺多的。而且它和热邪盘踞一样，会引起严重的连锁问题。

💬 罗大伦解说：寒邪凝聚的，身体气机进一步阻遏——寒邪盘踞中焦、盘踞肠道里边，身体的气机就紊乱了、凝滞了、运行不畅，进一步引起身体其他方面的问题，这也是挺讨厌的。过去中医就用温下的方法：大黄是寒凉的，巴豆霜是热的——它是泻下的药，但药性是热的，所以古代用巴豆、巴豆霜制成各种各样的药往下泻。也有用温热药配大黄的，像附子这种温阳的药配上大黄。泻下来以后，肠道里气机通畅了，腹部气机通畅了，气血循环才能正常，身体才能恢复。温下法在古代用得很多。

巴豆这东西，罗大伦专门叮嘱——毒性很强，千万别自己试。

💬 罗大伦解说：巴豆霜现在我们不常用了，但在古代是经常用的，跟大黄正好方向相反：大黄泻下但是寒凉的，巴豆是温热的。过去很讲究，用什么龙眼肉把巴豆包上，然后怎么泻下。因为巴豆毒性太强，不是开玩笑的——过去有人恶作剧给人吃巴豆，把人泻得差点死了都有，这是很严重的事儿，肠道里边受不了的。所以过去用巴豆弄点霜出来，配一点点泻下。这个大家别自己尝试，可以请中医开方——拍点附子、干姜这些温的药，配一点点大黄泻下，这就是温下法。

虚弱的老人便秘：果仁里的油，是最温柔的“润下法”

第三种是润下法，专门给虚弱的人准备的。

💬 罗大伦解说：润下法，通常指人体比较虚弱的时候——体内津液不足，大便干燥，尤其是老年人长期的干燥。这时候用一些带有油类物质的药材：火麻仁，就是经常用的通便药，里边有油，叫火麻油；还有杏仁、桃仁、郁李仁，各种果仁里边都有油性。这些药一方面本身有药性，可以行气、可以降肺气——杏仁本身就可以降肺气、开肺气，肺与大肠相表里，它有利于大肠。所以我经常说，便秘的喝点杏仁露。这些果仁的油类物质进到肠道里边，能让大便变得软一些、滋润一下。这叫润下法。

这个尤其适合什么样的老人？

💬 罗大伦解说：非常适合身体非常虚弱、津枯液乏的老人——看着干巴巴的那种感觉，好多天不大便、常年不大便，经常吃这些果仁类的东西，非常非常有利于排便。这是一种润下。

阴虚的人便秘：增液行舟——给河道把水补上

润下法还有第二种：滋阴润下。阴虚的人，会大便干燥。

💬 罗大伦解说：阴虚的表现是什么？五心烦热——手脚心热；心烦，爱烦躁发火；口干舌燥，想喝凉东西；骨蒸潮热——到下午像潮水一样发热；晚上盗汗；小便容易黄，大便容易干燥。很多阴虚的人，因为阴虚生内热，内热消耗津液，津液被伤了以后，肠道里边水液也不多。

罗大伦打了个特别形象的比方——

💬 罗大伦解说：这就好比河道运送粮船，河道里没水了，运粮船也走不了了。怎么办呢？我们叫增液行舟——把你津液给滋补足了。用什么？生地、沙参、麦冬、玄参这些滋阴的东西、养阴的药，配点养血的。用上以后，阴虚状态纠正过来了，津液开始足了——虚火下来了，它不消耗津液了，津液自己就生出来了。这样肠道里边就不干枯了，河道有水了，船能走了，大便就通了。这个也叫润下法。

女性长期便秘的隐形原因：血亏了

润下法的第三种，是养血润下——血亏的人会便秘。这里罗大伦讲了一个中医特别重要的观念：血、津液、精是同源的。

💬 罗大伦解说：大家一定要了解，这些属阴类的物质，它的基础是一样的。血液，是阴血；津液，是津和液；还有精。实际上它们都是液体类的物质，同源的——所借的液体是一样的，只不过分配用途不同，你缺了给它匀一点。如果一个亏了，其他也会亏。你使劲出汗、使劲泻下、失精等等，伤的全是这些东西，它们会一起受伤。所以血亏的人也会干燥——血亏了，自然会调动津液过来，津液过来以后津液就亏了，所以会干燥。

而且血亏和便秘，会形成一个可怕的恶性循环——

💬 罗大伦解说：便秘产生热症，热症进一步消耗阴血，这是恶性循环。好多女性，你知道她是血亏的就便秘，长期便秘：大便走不通，越不通越烦躁，越烦躁越睡不着觉，越睡不着觉血越亏，血越亏越干燥，越干燥体内越热，越热越吃不下饭，吃不下饭血液来源越不足，血更亏。一旦一环打破了，整个恶性循环就出来了。好多女性受这事儿折磨，可不知道怎么解决。吃泻药呢，泻药不养血，一停了又干燥了。

那怎么办呢？要养血——

💬 罗大伦解说：这时候就要吃养血的东西：吃点玉灵膏、吃点阿胶、吃点当归。为什么说当归能润大便？跟大家讲，当归的一个重要作用就是通大便——真的，你用几十克当归用上去，大便立刻通畅。好多吃玉灵膏的人说：哎，怎么大便通了呢？好几年大便不正常，现在正常了——血养足了嘛。用养血来通大便，也是润下法的一种，这个很重要。

情绪不好也会便秘：肚子是“第二大脑”

还有行气通便法——肝气不舒、情绪不好的人，会出现气滞，气堵在里边。

💬 罗大伦解说：气滞了，气血运行不正常，肠道功能受影响，会导致便秘。基本上可以这么认为：你情绪不好，肯定影响腹部。因为腹部现在我们知道有数以亿计的神经元，是感受你情绪的，叫第二大脑——它对情绪特别敏感。这小伙子一失恋，立刻茶不饮饭不思，为什么呢？他的消化系统里边的神经元感受到这个情绪了。所以很多人便秘是肝气不舒引起的；便秘又进一步引起气滞，气滞又让气血不通畅，反过来让肝气不舒更明显——这个气滞是很讨厌的事儿。

怎么治？疏肝理气——

💬 罗大伦解说：把肝气疏开。吃点逍遥丸，吃点疏肝理气丸，好多种。同仁堂出了那么多疏肝理气的药，不同的名字，一看成分都是疏肝理气、调和脾胃的。用了以后气机通畅起来，肠道的这个气滞解决了，便秘就通了。

罗大伦还讲了一个自己亲历的真实案例——气滞严重起来，真的会要命。

💬 罗大伦解说：我妈妈养老院有位老先生，半夜起来吃了点冰箱里拿的凉的玉米，这一下坏了——肚子胀得老大，什么也吃不进去，人奄奄一息。到医院去，几个科室的主任来会诊，都不知道什么问题，怎么查也查不出来，反正人已经不行了，不能进食。后来老伴说了：出事咱也回养老院出事，不在医院待着了。回来以后给我妈打电话，问我：儿子给出个主意吧。我听他描述的情况，就说那你吃点木香槟榔丸吧。吃一次，气一下就通了，就恢复了；吃第二次没什么事了。过两天我去，他已经在里边散步了，没事了。这是受寒导致的气滞——当时真的非常严重，医院认为是不治了：八十多岁的老人，不吃不喝，浑身冰凉躺在那儿，真的很危险。结果一通气，大便通畅了，就好了。这是专门通腑气的、理气的药。

气虚的人越泻越虚：“益气通便”才是正路

还有益气通便法——好多人的便秘，是气虚引起的。

💬 罗大伦解说：正气不足，无力推动血液运行、无力推动气血运行，肠道的动力也受影响，堵滞在里边不出来了。这样的人，升清降浊肯定受影响，食物、糟粕的排出受影响，胃口进一步差，胃口越差气越虚——各位，这是不是恶性循环？所以很多人是气虚、脾虚导致的便秘。这时候怎么办？要补气来通便。我曾经给大家讲过，有的患者的便秘，我就用补中益气丸来治——给你补足中气，把清气往上升，补充脾胃之气，你气足了以后，降下功能自然就来了，就能够调整了。现代人气虚的人非常多，这种情况非常多见。

但气虚的人，最忌讳的就是乱泻——

💬 罗大伦解说：身体虚弱的人的便秘，你不能使劲往下通。气虚的人越通，气越往下走，越泻气越往下走——你给他泄几次以后，正气大伤。一般人没事，老人你要是给他泻完了，我跟大家讲，都能出事；有些病重的人，你给他一泻，哇，出事儿了。所以大家一定要有这个见识。

大便正常也要“下”？——攻逐水饮，是为了救命

还有一种下法，不是为了治便秘——大便可能正常，但身体有别的邪气需要排出。

💬 罗大伦解说：有的体内有水邪，特别重要，比如腹水、积水、胸水。这时候用一些猛烈的药、逐水的药，哗哗往外泻，给你泻下去。这样的方子，张仲景的书里都有。干嘛呢？就是为了赶快救命——因为腹水马上会很严重，救命把它泻下去，泻去以后，再慢慢调养脾胃，让身体慢慢恢复。这种救急的方法，也是一种下法，是为了挽救生命不得已采取的。有的时候需要这样的，我们就一定要去泻一下。

这背后是中医下法最核心的智慧——

💬 罗大伦解说：中医里边用下法，更多的时候不是着眼于便秘的——不是因为你便秘了才给你治，而是你发现了身体有其他的问题，这个问题的解决，需要把肠道变得通畅了，身体才能恢复正常。所以着眼点在全身，具体的措施用在肠道上——这是中医智慧的地方，特别高明。不是我看到肠道堵了，就是堵了；我是看到你堵是有原因的。把这个堵清除、把肠道搞通畅以后，你身体原来那个病因可能会消失，而且后继所发生的那些危害也会消除。这是下法的理论基础。

尾声：肠道通畅，是健康的标志

讲到最后，罗大伦把话题收住——

💬 罗大伦解说：一个人肠道的通畅，非常重要。它是保证我们升清降浊、新陈代谢的重要基础。肠道通畅，身体没有其他问题被激发，那是特别好的、特别幸福的。肠道通畅也代表着身体里边的其他问题没有影响到食物的吸收、营养精微的吸收——它是一个标志。所以肠道通畅是健康的标志。

今天为什么不多讲几个方子？罗大伦说，以后慢慢聊——

💬 罗大伦解说：下法的方剂今天没给大家多聊，像十枣汤、三物备急丸等等，都没展开。因为要用起来，古代的方法太多了，方子非常多，以后有机会慢慢跟大家聊。今天讲这些，有时候听起来觉得复杂，其实越学越简单——你看这跟汗法差不多，也是气血阴阳失调、气滞痰湿等等引起的问题，我们就解决：通过汗、吐、下、和、温、清、消、补各种方法，把障碍排除，正气补足了，身体就好了。中医就是这样。

明天，接着讲许叔微看病的故事。

根据罗大伦博士解说许叔微医案系列整理。